Kaulu smadzeņu aspirāts palīdz ārstēt neārstējošās brūces.

Ir veikta klīniska izpēte par kaulu smadzeņu aspirāta efektivitāti kā līdzekli neārstējošu brūču bojājumu ārstēšanai. Veicot šīs ārstēšanas metodes aprobāciju, zinātnieki paļāvās uz imūnmodulējošo iedarbību, audu reģenerācijas stimulēšanu un asinsradi.

Aspirāts tika iegūts, ieplūstot kaulu smadzenes no pacienta ileuma, un tika uzklāts tieši uz brūces virsmu. Tika iegūti veicinoši rezultāti: nedēļas laikā brūces virsma tika samazināta par vairāk nekā 50%, tika konstatēta epitelizācijas stimulācija un vaskularizācija, brūces tika izdzēstas no nekrotiskiem elementiem, kas bija svarīgi brūču dzīšana. Autori atzīmē, ka šai metodei ir liela nākotne, bet ir nepieciešami papildu klīniskie pētījumi par nozīmīgu pacientu kontingentu.

Kaulu smadzeņu aspirāts palīdz ārstēt neārstējošās brūces.

Ir veikta klīniska izpēte par kaulu smadzeņu aspirāta efektivitāti kā līdzekli neārstējošu brūču bojājumu ārstēšanai. Veicot šīs ārstēšanas metodes aprobāciju, zinātnieki paļāvās uz imūnmodulējošo iedarbību, audu reģenerācijas stimulēšanu un asinsradi.

Aspirāts tika iegūts, ieplūstot kaulu smadzenes no pacienta ileuma, un tika uzklāts tieši uz brūces virsmu. Tika iegūti veicinoši rezultāti: nedēļas laikā brūces virsma tika samazināta par vairāk nekā 50%, tika konstatēta epitelizācijas stimulācija un vaskularizācija, brūces tika izdzēstas no nekrotiskiem elementiem, kas bija svarīgi brūču dzīšana. Autori atzīmē, ka šai metodei ir liela nākotne, bet ir nepieciešami papildu klīniskie pētījumi par nozīmīgu pacientu kontingentu.

Kaulu smadzeņu aspirācija

Kas ir kaulu smadzeņu aspirācija?

Kaulu smadzeņu aspirācija ir procedūra, kas ietver parauga ņemšanu no mīkstajiem audiem jūsu kaulos. Kaulu smadzenes ir kauliņu iekšpusē atrodošs porains audums. Tā satur šūnas, kas ražo baltos asinsķermenīšus, sarkanās asins šūnas un trombocītus lielākos kaulos, piemēram:

Leukocīti palīdz cīnīties ar infekciju. Eritrocīti satur skābekli un barības vielas. Trombocīti var sabiezēt asinis.

Ja pilnīgs asins skaits norāda, ka sarkano asins šūnu, leikocītu vai trombocītu skaits vai funkcija ir neparasti augsta vai zema, ārsts var vēlēties pārbaudīt Jūsu kaulu smadzenes, lai palīdzētu noteikt cēloni. Kaulu smadzeņu aspirāciju bieži veic ar kaulu smadzeņu biopsiju, kas izmanto cita veida adatu audu noņemšanai no kaulu smadzenēm.

Kāpēc tiek veikta kaulu smadzeņu aspirācija?

Daudzi apstākļi ir saistīti ar neveselīgu kaulu smadzenēm. Ja jūsu sākotnējās asins analīzes liecina par zemu balto vai sarkano asins šūnu vai trombocītu līmeni, ārsts var pasūtīt kaulu smadzeņu aspirāciju. Testu izmanto, lai pārbaudītu slimību, kā arī kontrolētu konkrētas slimības progresēšanu vai ārstēšanu.

Stāvokļi un slimības, kas saistītas ar kaulu smadzeņu problēmām, ir:

  • anēmija, kas ir sarkano asins šūnu skaits
  • kaulu smadzeņu slimības, piemēram, mielofibroze vai mielodisplastisks sindroms
  • asins šūnas, piemēram, leikopēnija vai policitēmija
  • kaulu smadzeņu vai asins vēzis, piemēram, hemohromatozes leikēmija vai limfoma
  • , kas ir ģenētiska slimība, kurā asinis veidojas dzelzs
  • , īpaši hroniskas slimības, piemēram, tuberkuloze
  • piemēram, amiloidozi vai Gošē slimību

Kaulu smadzeņu aspirācija var būt svarīgs tests, ja Jums ir vēža ārstēšana. Tas var palīdzēt noteikt, vai vēzis ir izplatījies kaulā.

Kādi ir riski, kas saistīti ar kaulu smadzeņu aspirāciju?

Kaulu smadzeņu eksāmeni ir droši, bet visām medicīniskajām procedūrām ir sava veida risks. Retos gadījumos ir iespējamas šādas komplikācijas:

  • alerģiska reakcija pret anestēziju
  • pārmērīga asiņošana
  • infekcija
  • ilgstoša diskomforta sajūta

Riski ir reti un visbiežāk saistīti ar apstākļiem, kas izraisa vājinātu imūnsistēmu vai zemu trombocītu skaitu. Vājināta imūnsistēma var padarīt jūs uzņēmīgākus pret infekcijām, un zems trombocītu skaits palielina pārmērīgas asiņošanas risku.

Kā sagatavoties kaulu smadzeņu aspirācijai

Jums ir jāpastāsta savam ārstam par visām zālēm, kuras Jums var lietot, tostarp par zālēm lietojamām zālēm vai uztura bagātinātājiem. Jūsu ārsts var lūgt pārtraukt noteiktu zāļu lietošanu pirms procedūras. Bet jums nevajadzētu pārtraukt jebkādu medikamentu lietošanu, ja vien ārsts to nedod.

Pastāstiet savam ārstam, ja Jums ir nervozitāte par procedūru. Tie var dot jums vieglu nomierinošu līdzekli, kas palīdzēs jums veikt procedūru.

Pirms procedūras ievērojiet ārsta norādījumus.

Kā veic kaulu smadzeņu aspirāciju

Jums tiks lūgts mainīt slimnīcas drēbes un gulēt uz sāniem vai vēdera. Jūsu ķermenis tiks pārklāts ar audumu, lai redzētu tikai pētījuma zonu.

Pirms kaulu smadzeņu aspirācijas ārsts pārbaudīs jūsu sirdsdarbības ātrumu un asinsspiedienu.

Pirms procedūras jūs saņemsiet vietējo anestēziju, lai apbrīnotu vietu, kurā notiks centieni. Tas parasti ir gūžas locītavas aizmugurē. Dažreiz to var ņemt no krūtīm.

Jūsu ārsts veiks nelielu griezumu, kas atvieglos dobu adatu iekļūšanu ādā. Tad adata nonāk kaulā. Ārsts izmanto šļirci adatas aizmugurē, lai izvilktu kaulu smadzeņu šķidro daļu.

Tūlīt pēc procedūras griezums tiks pārsegts, un jūs doties uz citu telpu atpūtai pirms došanās mājās.

Pēc kaulu smadzeņu aspirācijas

Nedēļas laikā pēc procedūras jūs varat justies mazliet sāpīgi. Parasti to var ievadīt ar OTC sāpju iznīcinātājiem. Jums būs arī jārūpējas par iegriezuma brūci. Brūcei ir jābūt sausai 24 stundas pēc procedūras.

Kamēr Jūs rūpējāt par savu brūci, kaulu smadzeņu paraugs tiek nosūtīts uz laboratoriju testēšanai. Turpmākās sanāksmes laikā ārsts pārskatīs testu rezultātus.

Kaulu smadzeņu aspirācijas mikroskopiskā pārbaude, kas saistīta ar hematopoēzes ļaundabīgiem traucējumiem - divu slaidu sagatavošanas metožu salīdzinājums

Daudzu neoplastisku hematopoētisku traucējumu diagnozes laikā nepieciešama kaulu smadzeņu aspirātu mikroskopiskā izmeklēšana. 2008. gadā Starptautiskā hematoloģijas standartizācijas komiteja ieteica izmantot divu veidu slaidus kaulu smadzeņu mikroskopiskam novērtējumam: ķīļveida plēve un plēves filmas saspiešanai. Tā kā šīs metodes vēl nav salīdzinātas, mēs salīdzinājām. Tika novērtēti normāli kaulu smadzeņu paraugi no 250 pacientiem, kuriem diagnosticēta dažādu neoplastisku hematoloģisku traucējumu dēļ. Galvenās atšķirības starp divām salīdzinātajām metodēm tika konstatētas 13 pacientiem ar ne-Hodžkina limfomu, septiņi pacienti ar sistēmisku mastocitozi un 11 pacienti ar akūtu leikēmiju vai mielodisplastiskiem sindromiem vai hronisku mielomonocītu leikēmiju. Atšķirības tika novērotas arī daudziem pacientiem ar multiplo mielomu, bet šo atšķirību klīniskā nozīme bija samērā pieticīga. Galvenie novēroto atšķirību iemesli acīmredzot bija kaulu smadzeņu atšķaidīšana ar asinīm un daudzu neoplastisku šūnu fokusa augšana. Mēs uzskatām, ka sasmalcināšanas tehnika ir izdevīgāka, salīdzinot ar filmām ar ķīļveida pagarinājumu. Tāpēc mēs iesakām izmantot drupināšanas plēves kā galveno metodi diagnozes noteikšanai vai terapeitisku lēmumu pieņemšanai, pamatojoties uz kaulu smadzeņu mikroskopisko pārbaudi.

Kaulu smadzeņu mikroskopiskā izmeklēšana joprojām ir viena no galvenajām diagnostikas procedūrām hematoloģijā. Saskaņā ar jaunākajiem ieteikumiem saistībā ar Pasaules Veselības organizācijas (PVO) kaulu smadzeņu un limfātiskās sistēmas ļaundabīgo audzēju diagnostiku, kaulu smadzeņu mikroskopiskās izmeklēšanas nozīme nav mazinājusies; drīzāk tika noteikti precīzāki morfoloģiskie kritēriji, lai izvairītos no neskaidrības.

Daudzām slimībām tika atrasti specifiskāki imunoloģiskie vai molekulārie marķieri, kas, salīdzinot ar mikroskopisko izmeklēšanu, ļauj daudz precīzāk novērtēt netipisko šūnu skaitu. Tomēr šādi marķieri nav pieejami visām slimībām, un mikroskopiskā izmeklēšana joprojām ir vienīgā vai galvenā terapijas metode diagnosticēšanai un novērošanai. Turklāt slimībām, kuru diagnoze ir balstīta uz ģenētiskām metodēm vai imunofenotipizēšanu, periodiski jāveic kaulu smadzeņu mikroskopiskas pārbaudes, lai ātri pārbaudītu dažādas transformācijas stāvokļa izpausmes vai sekundāras displastiskas izmaiņas. PVO klasifikācija nosaka ļoti lielas cerības attiecībā uz citologiem, jo ​​galīgā diagnoze bieži ir balstīta uz pareizi aprēķinātiem kaulu smadzeņu šūnu sastāva procentiem. Mūsu klīniskajā praksē vērtējumi par kaulu smadzeņu aspirāciju tajā pašā pacientā, kas veikti dažādās laboratorijās, radīja atšķirīgus rezultātus, lai gan katrs novērtējums tika veikts atbilstoši. Šīs atšķirības galvenokārt izraisīja divu slaidu sagatavošanas metožu pastāvēšana. Starptautiskā hematoloģijas standartizācijas komiteja (ICSH) iesaka izmantot divu veidu slaidus kaulu smadzeņu mikroskopiskai novērtēšanai: ķīļveida plēve (1. tehnika) un salmu plēves (2. tehnika) slaidi [1]. Abas iepriekš minētās metodes vēl nav salīdzinātas attiecībā uz diagnosticēšanu un uzraudzību pacientiem ar hematoloģiskiem traucējumiem. Šī pētījuma mērķis bija salīdzināt ķīļu pavairošanas un plēves saspiešanas metodes un noteikt, kura no tām ir vairāk piemērota noteiktu hematoloģisko traucējumu grupu diagnosticēšanai un / vai uzraudzībai.

Kaulu smadzeņu paraugi tika iegūti no 250 pacientiem, kas diagnosticēti un ārstēti Gdaņskas Medicīnas universitātes Hematoloģijas un transplantācijas nodaļā. Kaulu smadzeņu aspirāti tika ņemti no mugurkaula mugurkaula mugurkaula saskaņā ar ICSH ieteikumiem [1]. Tika analizēti tikai kaulu smadzeņu aspirāti, kas satur daļiņas. Katra kaulu smadzeņu parauga uztriepes tika sagatavotas, izmantojot abus paņēmienus vienā un tajā pašā speciālistā ne ilgāk kā 20 minūtes pēc aspirācijas. Ar 1. metodi paraugu smērēja uz stikla slaida, izmantojot cita stikla malu, bet 2. tehnikā daļiņas tika saspiestas starp diviem stikla priekšmetstikliņiem. Pēc krāsošanas ar May-Grunwald-Giems metodi, priekšmetstikliņus pārbaudīja mikroskopiski saskaņā ar ICSH vadlīnijām [1]. Slaidos, kas iegūti saskaņā ar 1. metodi, šūnu embriju diferenciālais skaits tika veikts tieši kaulu smadzeņu daļiņu priekšā. Slaidos, kas iegūti ar 2. metodi, tika analizētas tikai labi izkliedētas kaulu smadzeņu šūnas no kaulu smadzeņu daļiņām. Tika izslēgtas teritorijas ar ievērojamu skaitu bojātu šūnu. Kaulu smadzeņu šūnu blīvums tika novērtēts ar palielinājumu x 100 un × 400 un tika aprakstīts kā: aplastisks, ļoti zems, zems, vidējs, augsts vai palielināts. Tādi paši palielinājumi tika izmantoti, lai novērtētu turpmāk aprakstīto megakariocītu skaitu: megakariocītu trūkums, ļoti neliels megakariocītu skaits, zems, vidējs, augsts vai ļoti liels megakariocītu skaits. Tad izvēlētajās jomās tika veikta diferenciālo šūnu skaitīšana ar nukleotīdu skaitu (1. attēls). Tika skaitītas vismaz 1000 šūnas. Šūnas tika identificētas saskaņā ar vispārpieņemtiem standartiem [2-4]. Atsevišķu šūnu līniju kvantitatīvie novērtējumi tika veikti ar palielinājumu x 500 un × 1000. Saskaņā ar PVO ieteikumiem, displastiskas izmaiņas kvalitatīvi novērtēja 200 eritropoēzes un granulopoēzes šūnās un 30 megakariocītos (ja iespējams) [5]. Katram pacientam tika salīdzināti un novērtēti slaidi, kas sagatavoti, izmantojot abas metodes, un katrā gadījumā tika mēģināts analizēt iespējamās atšķirības. Lai izvairītos no novirzēm, kas saistītas ar dažādu operatoru veiktajiem novērtējumiem, visas mikroskopiskās pārbaudes vienā un tajā pašā personā veica akli. 1 Kaulu smadzeņu uztriepes, kas sagatavotas, izmantojot 1 (a) un 2 (b) paņēmienus ar palielinājumu × 100 (katra attēla augšdaļa) un palielinājumu × 400 (katra attēla apakšā)

Lielāko mainīgo lielumu sadalījums bija nenormāls (12 pacientiem tika diagnosticēts Kolmogorova-Smirnova tests, p 5%, kas liecina par citoloģiskās remisijas trūkumu, kad tika novērtēti 2. metodi izmantojot sagatavoti priekšmetstikliņi, un tikai septiņi pacienti, kas sagatavoti, lietojot 1. Neskatoties uz to, ka neskaidrajām šūnām, kas iegūtas, izmantojot 1. metodi, nepastāv skaidrs pieaugums, piecu pacientu priekšmetstikliņiem nozīmīgs palielinājums tika norādīts 2. metodei. 5. tabula. 5. tabula Klīniski nozīmīgas domēnu šūnu procentuālās atšķirības kaulu smadzeņu aspirātos, kas savākti no pacientiem, kuri saņēma AL terapiju

Kaulu smadzeņu mikroskopiskā izmeklēšana ilgu laiku ir viena no svarīgākajām diagnostikas procedūrām hematoloģijā. Tāpēc ir ļoti svarīgi zināt, ka pārbaudes laikā var noteikt dažādām slimībām raksturīgus diagnostiskos rezultātus atkarībā no izmantotās slaidu sagatavošanas metodes. Lai gan mēs norādījām uz dažām atšķirībām, kas, šķiet, ir atkarīgas no slaidu sagatavošanas tehnikas, ko izmanto visās neoplastisko hematopoētisko slimību grupās, ne visas no tām bija klīniski nozīmīgas. Piemēram, neatkarīgi no izmantotās metodes, limfocītu infiltrācija bija diagnostika B-CLL. Tomēr lielākajā daļā pārējo traucējumu grupu kritiskās vērtības atšķiras starp rezultātiem, kas atklāti mikroskopiskā pārbaudē, atkarībā no izmantotās metodes.

Lymphocytic infiltrācijas novērtēšana ne-Hodžkina limfomā vienmēr ir sarežģīta, veicot kaulu smadzeņu mikroskopisko izmeklēšanu vismaz divos gadījumos. Pirmkārt, kaulu smadzeņu infiltrācija bieži ir fokusa; otrkārt, dažas limfomas šūnas, kas rodas no perifērās limfātiskās sistēmas, var nonākt kaulu smadzenēs ar asinīm, dažkārt liekot domāt par infiltrāciju ierobežotā apjomā. Salīdzinājums parādīja, ka 2. metode bija noderīgāka kaulu smadzeņu infiltrācijas noteikšanai ar limfoproliferatīviem procesiem, galvenokārt fokusa īpašībām, kas atbilst publicētajiem ieteikumiem [1]. Secinājums, kas izdarīts, izmantojot šo metodi, iegūta, salīdzinot ar trefīna biopsiju pētījuma rezultātiem. 2. paņēmiens rada zināmas grūtības interpretācijā, jo īpaši, ja kaulu smadzenēs ir labdabīgi limfocīti, kas var parādīties gan normālā kaulu smadzenēs, gan kaulu smadzenēs, ko ietekmē iekaisuma process. Šādi agregāti var būt dažādi, labi atšķiras no apkārtējām hematopoētiskajām šūnām un galvenokārt sastāv no daudziem nobriedušiem limfocītiem ar vairākām limfoidām šūnām, histiocītiem, plazmas šūnām un makrofāgiem, kas atrodas limfocītu vidū. Kaulu smadzeņu aspirātos esošo limfātisko agregātu biežums parasti nepārsniedz 20%; tomēr autopsijas izmeklējumi viņiem parādīja 62% biopsiju [6, 7]. Šādu limfoido šūnu agregāta šūnu sastāvs bieži var norādīt uz to raksturu. Liela daļa vairāk vai mazāk polimorfu limfoidu formu, nevis nobrieduši limfocīti, var norādīt uz ļaundabīgu infiltrāciju. Plūsmas citometrija bieži tiek minēta kā metode, lai pārbaudītu šādu agregātu klonālo izcelsmi [6]. Tomēr plūsmas citometrijas pētījumu negatīvais rezultāts neizslēdz faktu, ka kaulu smadzenēs joprojām var būt neoplastiskie limfātiskie agregāti. Iepriekš minēto iemeslu dēļ objektīvākā metode, lai pārbaudītu fokusa limfoproliferatīvo infiltrāciju kaulu smadzenēs, ir trefīna biopsija [8].

Dažu pēdējo gadu laikā daudzkārtējas mielomas diagnostikas kritēriji ir būtiski mainījušies, un šobrīd plazmas šūnu procentuālais daudzums kaulu smadzenēs netiek uzskatīts par izšķirošu diagnozes apstiprināšanai. Plazmas šūnu skaits ≥30% un 10–29%, kas definēts kā „pamata” un „neliels” multiplās mielomas kritērijs (saskaņā ar iepriekšējo PVO klasifikāciju), vairs netiek izmantots. Tiek lēsts, ka vairumā pacientu pirmajā diagnozē apstiprināto plazmas šūnu procentuālais daudzums ir ≥10%. Šis stāvoklis nav aptuveni 10% pacientu ar multiplās mielomas (MM) [9]. Šajā pētījumā mēs parādījām, ka atšķirības plazmas šūnu procentos ir īpaši augstas atkarībā no slaidu sagatavošanas metodes, ko izmanto saistībā ar plazmas šūnu kopējās augšanas raksturu kaulu smadzenēs. Tādējādi patoloģijas un tehnoloģijas 2 parastie pētījumi mikroskopiskiem pētījumiem ir pilnībā pamatoti. Pašlaik, lai apstiprinātu MM diagnozi, nepieciešams pierādīt, ka kaulu smadzenēs ir plazmas šūnu klons, kuram ir vajadzīgas citas metodes, piemēram, plūsmas citometrija. Tomēr plūsmas citometriju nevar uzskatīt par mikroskopiskās pārbaudes aizstājēju [10]. Autori parādīja, ka, lai gan plūsmas citometriskais novērtējums apstiprina plazmas šūnu klonu klātbūtni kaulu smadzenēs, plazmas šūnu procentuālais daudzums ir daudz mazāks nekā morfoloģiskajos pētījumos, bieži vien nepārsniedzot pat 5%. Tāpēc šķiet pamatoti neiesakīt plūsmas citometriju, lai novērtētu plazmas šūnu infiltrācijas apmēru, kas būtu jāizvērtē, izmantojot patoloģiskus pētījumus vai mikroskopiskus novērtējumus, izmantojot slaidus, kas iegūti, izmantojot šo metodi 2.

Tauku šūnas, kas ir daļa no kaulu smadzeņu stromas, galvenokārt atrodas kaulu smadzeņu daļiņās. Tādējādi šīs šūnas ir reti redzamas attālumā no daļiņām, un, ja slīdē, kas sagatavota saskaņā ar 1. metodi, ir vairākas attālinātas mastu šūnas, tas var liecināt, ka faktiskais mīksto šūnu skaits kaulu smadzenēs faktiski ir daudz lielāks. Tomēr šāds pieaugums nesniedz nekādu informāciju par iemeslu, kāpēc palielinās mīksto šūnu skaits, kas varētu būt saistīts ar reaktīvu iekaisuma procesu. Mātes šūnu agregāti, kas lokalizēti kaulu smadzeņu daļiņās, liecina par proliferācijas procesu [11]. Šādi agregāti tika novēroti lielākajā daļā slaidu, kas iegūti, izmantojot 2. metodi, kas iegūta no pacientiem, kuriem beidzot bija apstiprināta SM diagnoze. Slaidos, kas sagatavoti, izmantojot 1. metodi, nebija iespējams atpazīt šādus agregātus nesagremotās kaulu smadzeņu daļiņās. Tikai ar dažām mīksto šūnu šūnām nav iespējams precīzi noteikt netipisko formu procentuālo daļu, kas ir viens no CM diagnostikas kritērijiem [12]. Tāpēc mikroskopiskās SM pārbaudes jāveic, izmantojot slaidus, kas sagatavoti saskaņā ar 2. metodi. Slīdnēs, kas sagatavotas, izmantojot 1. metodi, kaulu smadzeņu attēls kopumā bija neskaidrs un neskaidrs, un SM raksturīgās izmaiņas tika novērotas tikai tad, kad bija ievērojama infiltrācija bija klāt. Tomēr jāuzsver, ka katram pacientam, kam ir aizdomas par sistēmisko mastocitozi, ir nepieciešama trepīna biopsija.

Kaulu smadzeņu mikroskopiskā izmeklēšana ir absolūti svarīga AL, MDS un CMML diagnosticēšanai. Iepriekš izmantotā franču-amerikāņu-britu klasifikācija šos audzējus kvalificēja tikai pamatojoties uz citoloģiskām un citohīmiskām īpašībām [13, 14]. Diagnostikas kritēriji tika būtiski uzlaboti, pievienojot imunofenotipu, citogenētisko un molekulāro testēšanu. Daudzi vērtīgi dati sniedz trefīna biopsijas novērtējumu, kas vienmēr jāveic, ja ir aizdomas par mielodisplastisko sindromu. Neskatoties uz to, domēna šūnu diskriminācijai procentos joprojām ir ļoti svarīgs mikroskopiskais novērtējums. Turklāt nav labākas metodes sprādziena daudzuma novērtēšanai kaulu smadzenēs. Plūsmas citometrijas analīze, pamatojoties uz CD34 + šūnu skaitīšanu, nevar aizstāt mikroskopisko pārbaudi, jo ne katra sprāgstošā šūna izsaka CD34 antigēnu. Turklāt plūsmas citometrijas analīze lielā mērā ir atkarīga no kaulu smadzeņu atšķaidīšanas ar asinīm, kā arī no kaulu smadzeņu fibrozes [15]. Iepriekš minētie ierobežojumi var novest pie kļūdaini zemas domēna šūnu procentuālās daļas. Pašlaik izmantotā MDS klasifikācija balstās ne tikai uz pastiprinātas displāzijas klātbūtnes apstiprināšanu, bet arī uz sprādzienbīstamu šūnu skaitu asinīs un kaulu smadzenēs. Šim pēdējam parametram ir ievērojama paredzamā vērtība, un tas ir iekļauts trīs parametros, kas nepieciešami Starptautiskās prognozēšanas sistēmas izveidei, kas savukārt tiek izmantota terapeitisku lēmumu pieņemšanai [16]. Tika konstatēts, ka abas slaidu sagatavošanas metodes ir vienlīdz jutīgas pret displastisko anomāliju noteikšanu. 2. metode ir labvēlīga trombocītu līniju novērtēšanai: megakariocītu skaits parasti ir daudz lielāks, un detaļas kodolu formā ir vieglāk saskatāmas. Tomēr, ja displāzijas kvalitatīvās īpašības ir vājas, un sprādzienu skaits ir dominējošā anomālija, izmantojot 1. metodi, var rasties kļūdaini negatīvi rezultāti, un tas neļaus apstiprināt MDS diagnozi. Domēna šūnu skaita atšķirības MDS, acīmredzot, bija saistītas ne tikai ar kaulu smadzeņu atšķaidīšanu ar perifēro asiņu, bet arī ar to, ka sprādziena šūnas var apvienot kopās kaulu smadzeņu daļiņās. Šīs daļiņas ir skaidri redzamas trefin biopsijas pētījumos, parasti progresīvākās MDS formās [15]. Tāpēc mēs uzskatām, ka 2. metode ir ticamāka MDS diagnosticēšanai un labāk korelē ar pacientu klīnisko priekšstatu.

Klīniski nozīmīgas abu kaulu smadzeņu sagatavošanas metožu atšķirības bieži ir saistītas ar akūtu leikēmiju, kas saistīta ar daudzlīmeņu mielodisplāziju vai sekundārām leikēmijām. Bieži vien mielodisplastiskais sindroms, kā norādīts 1. metodi iegūstošajos priekšmetstikliņos, tiek atzīts par akūtu leikēmiju slaidos, kas iegūti saskaņā ar 2. metodi. ieteicams izmantot lielāko daļu sprādziena šūnu no slaidiem, kas iegūti, izmantojot 1. vai 2. metodi. Šī pieeja atbilst kritērijiem, lai atzītu hronisku domēnu šūnu krīzi mieloīda leikēmija [17].

Ķīmijterapijas ietekmes uz akūtu leikēmiju uzraudzība, iespējams, prasa visprecīzākās diagnostikas metodes, kas galvenokārt balstās uz imunoloģiskām un / vai molekulārām metodēm. Mikroskopiskā pārbaude ir zaudējusi savu nozīmi, jo tā parasti nenodrošina daudzu mūsdienu terapeitisko režīmu prasīto precizitāti. Mūsu pētījumā mēs parādījām, ka kaulu smadzeņu novērtējums, izmantojot 1. metodi, liecināja par remisiju, bet pētījums ar slaidiem, kas sagatavoti, izmantojot 2. metodi, izslēdza remisiju. Plūsmas citometrijas pētījumiem jānorāda sprādziena daudzums, kas ir līdzīgs indikācijām, kas iegūtas, izmantojot 1. metodi. Jāatceras, ka, pieņemot terapeitiskus lēmumus, plūsmas citometrija parasti mēdz atklāt mazāku domēnu šūnu skaitu nekā faktiski varētu būt.

Iesniegtie rezultāti apstiprina, ka kaulu smadzeņu mikroskopiskā izmeklēšana pacientiem ar vienu no vairākiem neoplastiskiem asinsrades traucējumiem var izraisīt atšķirīgus rezultātus atkarībā no slaidu sagatavošanas metodes. Daudzi no nozīmīgajiem simptomiem, kas viegli redzami, izmantojot 2. metodi (piemēram, fokusa limfocītu vai mastu šūnu infiltrācija), nav novēroti slaidos, kas iegūti, izmantojot 1. metodi. No otras puses, dažās īpašās situācijās (piemēram, kauliņu limfātiskās šūnas), 1. metode var labāk saglabāt vienas šūnas morfoloģiju. Tāpēc mēs pilnībā atbalstām ICSH vadlīnijas, kurās teikts, ka mikroskopiskā pārbaude jāveic, izmantojot slaidus, kas sagatavoti, izmantojot kādu no šīm metodēm. Mēs uzskatām, ka 2. metode ir izdevīgāka salīdzinājumā ar 1. metodi. Turklāt rezultāti, kas iegūti, izmantojot 2. metodi, iegūti, izmantojot 2. metodi, labāk korelē ar klīniskā attēla rezultātiem un trepīna biopsijas pētījumiem. Tāpēc mēs iesakām izmantot 2. metodi kā galveno metodi diagnozes noteikšanai vai terapeitisku lēmumu pieņemšanai, pamatojoties uz kaulu smadzeņu mikroskopisko pārbaudi.

Interešu konflikts Autori nepaziņo par interešu konfliktu.

Atklāta piekļuve Šis raksts tiek izplatīts ar nekomerciālu Creative Commons Attribution licenci, kas ļauj jebkādai nekomerciālai lietošanai, izplatīšanai un reproducēšanai jebkurā datu nesējā, ja oriģināls (-i) un avots tiek ieskaitīti.

Kāda ir kaulu smadzeņu punkcija un ko parāda analīze?

Kaulu smadzeņu punkcija ir diagnostikas metode, ko izmanto, lai uzraudzītu vai identificētu slimības, kas ietekmē asins un asinsrades sistēmu. Punktu lieto arī, lai izslēgtu vai apstiprinātu anēmiju, leikēmiju un citas hematoloģiskas slimības. Kaulu smadzeņu izpēte tiek veikta, pamatojoties uz fizisko pārbaudi un pacienta vēsturi. Rakstā apskatīsim, kas tas ir - kaulu smadzeņu punkcija.

Kas ir kaulu smadzeņu punkcija?

Pirms procedūras veikšanas urīnpūslis un zarnas jāiztukšo, un punkcijas dienā nav ieteicams veikt citas diagnostiskas pārbaudes vai ķirurģiskas procedūras.

Kaulu smadzenes veido cilmes šūnas, kas ir lielas nediferencētas šūnas. Ir divi galvenie cilmes šūnu veidi, un tāpēc kaulu smadzenes sastāv no diviem šūnu audu veidiem. Viens veids ir iesaistīts asins šūnu ražošanā, bet otrs - stromas šūnu ražošanā.

Kaulu smadzeņu aspirāciju galvenokārt izmanto, lai novērtētu morfoloģiju un iegūtu diferenciālo šūnu skaitu. Aspirācijas laikā iegūto materiālu var pētīt ar citoģenētiskām, molekulārām, mikrobioloģiskām, imūnhistoķīmiskām un citometriskām metodēm.

Biopsija un turpmākā histoloģiskā izmeklēšana ļauj novērtēt kaulu smadzeņu kopējo šūnu skaitu, identificēt fokusa bojājumus un noteikt dažādu patoloģisku mikroorganismu infiltrācijas pakāpi.

Pacienti ir ieinteresēti: no kurienes nāk kaulu smadzenes? Punkcijas laikā kaulu smadzenes tiek izņemtas ar īpašu adatu no iegurņa kaula vai krūšu kaula. Laboratorijā var konstatēt dažādas asins šūnu brieduma pakāpes. Ar mielogrammas palīdzību ir iespējams noteikt asins vai asinsrades sistēmas slimības.

Kaulu smadzeņu paraugus var iegūt ar aspirāciju vai biopsiju. Ar aspirācijas metodi iegūtais paraugs ir daļēji šķidrs, tāpēc to var pārbaudīt patologs ar gaismas mikroskopu un analizēt ar plūsmas citometriju, citogenētisko, hromosomu analīzi un polimerāzes ķēdes reakciju (PCR).

Trepanobiopsy ir punkcijas biopsijas veids, kurā tiek ņemti cietie kaulu smadzeņu audi. Paraugu var izmantot imūnhistoķīmiskai analīzei. Galvenās diagnozes noskaidrošanai visbiežāk izmanto kaulu smadzeņu trepanobiopiju.

Indikācijas

Kaulu smadzeņu punkcija notiek, ja ārstam ir aizdomas par asins un asinsrades sistēmas slimību.

  • Anēmijas, leikēmijas, kaulu smadzeņu aplasijas diagnostika vai uzraudzība;
  • Kaulu smadzeņu metastāžu diagnostika (citu orgānu audzēju izplatīšanās);
  • Cilmes šūnu iegūšana transplantācijai.

Leikēmija ir visizplatītākā kaulu smadzeņu slimība. Termins "leikēmija" ietver dažādas ļaundabīgas slimības, kas visas ir līdzīgas, jo tās ir iegūtas no limfocītu prekursoriem. Šīs izmainītās šūnas pakāpeniski izplatījās visā sarkanajā kaulu smadzenē, tādējādi ietekmējot normālu asins veidošanos. Viņi arī iekļūst asinsritē, no kurienes viņi iebrūk limfmezglos, liesā, aknās un citos iekšējos orgānos. Turklāt funkcionālo asins šūnu trūkums izraisa anēmiju pacientiem.

Kontrindikācijas

Ja dekompensētā cukura diabēta forma nav ieteicama kaulu smadzenēs.

Kaulu smadzeņu izmeklēšanai ir vairākas kontrindikācijas. Vienīgais absolūtais iemesls, kādēļ pārbaudi nevar veikt, ir nopietnu asiņošanu, jo pēc procedūras var rasties asiņošana.

Ja gūžas locītavā ir izveidojusies nopietna infekcija, pārbaudei jāizvēlas cita vieta. Kaulu smadzeņu aspirāciju un biopsiju var veikt bez riska pat ar ekstremālu trombocitopēniju (zemu trombocītu skaitu).

Iespējamās komplikācijas

Asas punkcijas var izraisīt stipras sāpes. Šīs īsās un asas sāpes ātri apstājas; to var samazināt arī ar atbilstošiem pretsāpju līdzekļiem. Turklāt retos gadījumos kaulu smadzeņu punkcija var izraisīt šādas komplikācijas:

  • Asiņošana un infekcija punkcijas vietā;
  • Blakus esošo orgānu un audu struktūru traumas un iekaisums;
  • Elpceļu vai sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi, ieviešot trankvilizatorus vai pretsāpju līdzekļus.

Ar punkciju - tāpat kā ar citām pārbaudēm un ārstēšanas procedūrām - var rasties potenciāli nevēlamas komplikācijas. Daudzi pacienti var būt nobažījušies par stipru sāpju rašanos. Tomēr neizskaidrojamo slimību sekas var būt nopietnākas par sāpēm no procedūras.

Citas nelabvēlīgas sekas ir:

  • Hematomas un abscesi;
  • Sepsis (asins saindēšanās);
  • Perforācijas un traumas (blakus esošie orgāni, nervi, asinsvadi).

Kaulu smadzenes var ievainot ambulatoros vai stacionāros apstākļos (Iekšējās medicīnas, hematoloģijas, onkoloģijas nodaļā). Atkarībā no situācijas nepieciešama ārstējošā ārsta konsultācija vai norādījumi.

Procedūras gaita

Lai mazinātu sāpes vairākas dienas, var lietot paracetamolu vai citus pretsāpju līdzekļus.

Vispirms tiek veikta aspirācijas punkcija. Sūkšanas adatu ievada caur ādu ar roku, līdz tas sasniedz kaulu. Tad adata tiek virzīta cauri periosteum (stingrs ārējais kaulu slānis) smadzeņu dobumā. Tiklīdz adata nonāk kaulu smadzeņu aspirātā, tiek ņemts šķidrums. Tas prasa zināmu precizitāti ārsta kustībā procedūras laikā, lai izvairītos no paaugstināta asins satura paraugā.

Ja aspirācijas punkcija nav pietiekama, kaulu smadzeņu rajonā tiek veikta biopsija. Tiek izmantota liela adata, kas novietota un nostiprināta kaulu garozā. Tad adata tiek ievietota pagriežamā kustībā un pagriezta, lai iegūtu cietu kaulu smadzeņu vielu. Iegūtais paraugs tiek izņemts no pacienta kopā ar adatu. Procedūras ilgums var būt no 10 līdz 15 minūtēm.

Ja ir aizdomas par ļaundabīgām izmaiņām kaulu smadzenēs, var veikt arī perforācijas biopsiju. Laboratorijā izņemto audu var izgriezt, krāsot un pārbaudīt ar mikroskopu. Visbiežāk perforācijas biopsija tiek veikta bērniem.

Pēc procedūras pabeigšanas pacientam parasti tiek lūgts gulēt 5-10 minūtes. Pēc tam, ja nav asiņošanas, pacients var piecelties un atgriezties savā ikdienas darbā. Paracetamolu vai citus vienkāršus pretsāpju līdzekļus var lietot, lai mazinātu sāpes 2-3 dienas. Jebkāda sāpju, apsārtuma, drudža, asiņošanas vai pietūkuma pasliktināšanās prasa medicīnisku padomu. Lai izvairītos no infekcijas, pacientiem ieteicams neizšķīdināt caurdurtās zonas 24 stundas.

Sagatavošanās pētījumam

Zāles, kas ietekmē asinsriti, jāpārtrauc vienu nedēļu pirms procedūras.

Kaulu smadzeņu punkcija ir īsa ambulatorā procedūra. Jūsu ārsts vienu stundu uzraudzīs sirdsdarbības ātrumu, asinsspiedienu un citas vērtības. Ja pacients pirms procedūras saņēma pretsāpju vai trankvilizatoru, ir aizliegts vadīt automašīnu uz vienu dienu. Lai izvairītos no iespējamām procedūras sekām, vienmēr ir jākonsultējas ar ārstu. Ārsts jums pateiks, kādas zāles vai pasākumi nav ieteicami pirms procedūras. Dažreiz procedūra var būt ļoti sāpīga. Parasti nevajadzētu būt stipras sāpes.

Pirms punkcijas ārsts jautā pacientam par iepriekšējām slimībām un zālēm, kas veiktas iepriekšējā dienā. Ja pacients lieto zāles, kas plānas asinis, Jums jāinformē ārsts. Aspirīnu un citas zāles, kas ietekmē asinsriti, jāpārtrauc vienu nedēļu pirms procedūras.

Rezultāti

Ko parāda kaulu smadzeņu punkcija? Kaulu smadzeņu punkcijas izpēte tiek izmantota, lai noteiktu daudzas slimības, tai skaitā: leikēmiju, multiplo mielomu, limfomu, anēmiju un pancitopēniju. Daudz informācijas par asinīm var iegūt, veicot ikdienas pētījumus - vispārējas vai bioķīmiskas asins analīzes. Tomēr, lai uzzinātu slimību izcelsmi, dažkārt ir nepieciešams izpētīt asins šūnu avotu.

Aspirācijas laikā ne visas asins šūnas ir vienmēr redzamas; dažās situācijās - piemēram, limfomas gadījumā - šūnas aglutinējas kaulu trabekulā, nevis sinusoīdos, tāpēc tās nav savāktas vai nav redzamas kaulu smadzeņu analīzē.

Cena kur

Kaulu smadzeņu punkcijas vidējās izmaksas Maskavā un Maskavas reģionā ir 500 Krievijas rubļu. Meltogramma - kaulu smadzeņu punkcijas pētījums - maksā aptuveni 2500 rubļu. Daudzu pētījumu cena ir atkarīga no konkrētas privātās klīnikas vai pašvaldības slimnīcas. Tādēļ ir ieteicams norādīt galīgās izmaksas tieši medicīnas centrā.

Modernās iespējas diagnosticēt kaulu smadzeņu bojājumus ne-Hodžkina limfomās uz trepanobioptāta materiāla

Autori: E.V. Chigrinova, A.I. Pavlovskaya GU RCRC tos. N.N. Blokhina RAMS, Maskava

Kaulu smadzeņu (KM) iesaistīšanās perifēro nehodkīna limfomās (NHL) ir viena no šīs slimību grupas regulārajām fāzēm. Galvenās indikācijas CM pētījumam NHL var formulēt šādi:

  • noteikt limfomas sākotnējās diagnozes stadiju;
  • procesa dinamikas novērtēšana ārstēšanas laikā;
  • iegūtās remisijas kvalitātes novērtējums;
  • remisijas pilnīguma kontrole;
  • šūnu novērtējums KM.

NHL kaulu smadzeņu invāziju var noteikt dažādos diagnostikas līmeņos, sākot no gaismas mikroskopijas līdz molekulārajiem bioloģiskajiem testiem. Visu veidu pētījumiem ir gan skaidri izteikti kritēriji neoplastisko limfopopulāciju identificēšanai, gan objektīviem iespēju ierobežojumiem. Kā zināms, ir divi galvenie KM materiāla veidi: aspirāts (dabiskā šūnu suspensija) un trepanobioptāts (osteomedulārais cilindrs). Kaulu smadzeņu aspirāts ir šūnu suspensija, kas ļauj dot kvalitatīvu kvantitatīvu hematopoēzes elementu citoloģisko raksturojumu, kā arī izpētīt jebkuru normālu un patoloģisku šūnu subpopulāciju imunofenotipu, izmantojot plūsmas citofluorimetriju (PC). Trepanobiopsijas mērķis ir komplekss morfoloģiskais pētījums, kas ļauj papildus hematopoētiskajam mērķim iegūt informāciju par kaulu un stromas audu stāvokli. Šīs publikācijas mērķis bija mēģinājums iepazīties ar mūsdienīgu CM mācību metožu būtību trepanobioptāta līmenī.

Trepanobiopsy ļauj jums pilnīgāk novērtēt CM struktūru (limfoidās infiltrācijas klātbūtni vai neesamību, tā izplatīšanās raksturu CM un, jo īpaši limfoidās infiltrācijas vietu attiecībā pret laminētajiem kaulu stariem), kā arī hematopoēzes stāvokli kopumā, tauku un asinsrades audu attiecību, to šūnu skaits, lai raksturotu CM un kaulu staru stromu, jo īpaši retikulīna un kolagēna šķiedru sadalījumu un smagumu, osteoblastu un osteoklastu aktivitāti, augšanas platumu. dobumi utt. Limfomas bojājuma ekstramedulārā bojājuma trūkuma vai tehniskas nepieejamības gadījumā, ja KM aspirātā nav patoloģiska limfocitozes, trepanobioptum KM var kļūt par vienīgo diagnostiskā materiāla avotu. Iemesli, kas izraisa limfomas šūnu trūkumu aspirātā, ietver ļoti nelielu leikēmiskā klona šūnu skaitu, sklerotisko pārmaiņu smagumu limfomas centros, kā arī adhēzijas molekulu (MA) limfomas šūnu ekspresiju, kas, no vienas puses, nodrošina hemopoētisko izplatīšanos. audi un stroma KM, un, no otras puses, nosaka starpšūnu un šūnu-stroma kontaktu stiprumu [1]. Adhesīni, kas nodrošina šādas intratiskulāras mijiedarbības, pieder pie trim superparametriem: imūnglobulīniem - ICAM-1, CD54, integrīniem - L (CD11a / LFA-1a), X (CD11c), 4 (CD49d / VLA-4), 1 (CD29), 2 (CD18), 3; kā arī selēni - L-selektīns (CD62L), P-selektīns (CD62P). Protams, tas nav viss MA saraksts, kas var noteikt NHL izplatīšanas veidu ar orgānu specifisku tropismu. Tomēr pēdējo gadu literatūrā šo MA veidu izpausme ir saistīta ar CM iesaistīšanos un tajā iekļauto limfomas centru arhitektonikas iezīmēm [2]. P.J. Lucio et al. [3] aprakstīta saikne starp CD11a, CD11c, CD18, CD29, CD44, CD49d, CD54, CD62L ekspresiju ar NHL nosoloģisko variantu un kursa agresivitāti. Viens no interesantiem viņu darba rezultātiem bija pieņēmums, ka NHL var klasificēt kopumā, kā arī atsevišķus apakštipus katrā nosoloģijā saskaņā ar MA ekspresijas imunoloģisko profilu. E. Horst et al. [4] sniedz salīdzinošu novērtējumu CD44 molekulas ekspresijas līmenim normālā B un T diferenciācijā un dažādos NHL posmos. Saskaņā ar viņu datiem CD44 ekspresija atbilst limfomām ar augstu leikēmizācijas risku, un šīs molekulas ekspresijas pakāpe palielinās līdz ar NHL progresēšanu. M.K. Angelopoulou et al. [5] raksturo arī MA ekspresijas imunoloģisko profilu dažādos NHL, uzsverot CD44 un CD56 kā galvenos riska faktorus CM bojājumiem NHL.

Tādējādi ir faktori, kas, no vienas puses, veicina NHL leikēmizāciju, un, no otras puses, tie var būt šķērslis limfomas šūnām iekļūt KM aspirācijas materiālā. Šādos apstākļos trepanobioptat CM var būt vienīgais CM priekšmets, lai pētītu leikēmijas substrātu.

Ir konstatēts, ka biežāk kaulu smadzenes skar zemas pakāpes B-šūnu limfomas [6], kas saskaņā ar PVO klasifikāciju asinsrades un limfoidajos audos [7] iekļauj nobriedušu mazu šūnu tipa limfomas:

  • maza limfocītu limfoma / B-šūnu hroniska limfātiskā leikēmija;
  • apvalka šūnu limfoma;
  • mezgla limfomas marginālā zona;
  • ekstranodālā MALT tipa un liesas marginālā zona;
  • folikulu limfoma;
  • limfoplazmas limfoma.

Morfoloģiskā analīze

Trepanobioptata pētījumu efektivitāte lielā mērā ir atkarīga no biopsijas piemērotības. Pēdējo, saskaņā ar dažiem pētniekiem, vajadzētu būt no 2 līdz 3 cm gariem (vismaz ne mazāk kā 1,5 cm), un tajos jābūt vismaz 5 vai 6 starpsienu dobumiem [8, 9]. Tas ir saistīts ar faktu, ka CM šūnu skaits var būt atšķirīgs dažādās iekšpuses dobumos. To nevar ticami novērtēt attiecībā uz nelielu CM fragmentu, jo īpaši gadījumos, kad materiālu pārstāv subkortikālā zona, t.i. zona, kas atrodas zem kortikālā kaula. Šī zona parasti ir maza šūna, īpaši vecāka gadagājuma cilvēkiem. Turklāt, jo vairāk biopsijā ir dobuma dobumi, jo lielāka ir CM iespējamo fokusa bojājumu noteikšanas varbūtība. Trepanobioptata pētījumu panākumi, bez šaubām, ir atkarīgi arī no visu to apstrādes posmu piemērotības: fiksācijas, dekalcifikācijas, ielešanas un histoloģisko sekciju izgatavošanas. Pēdējos gados ir mēģināts metodiski uzlabot katru CM apstrādes stadiju, ko galvenokārt nosaka imūnhistoķīmisko metožu plaša ieviešana diagnostikas procesā, jo īpaši, lai noteiktu limfoidālās infiltrācijas raksturu un raksturu CM. Piemēram, ir ierosinātas metodes biopsijas materiāla ieliešanai metakrilāta sveķos bez iepriekšējas atkaļķošanas [10, 11]. Tomēr vienlaikus tiek uzsvērts, ka šīs metodes ir pārāk dārgas un laikietilpīgas, un labus rezultātus, tostarp imūnhistoķīmiskus pētījumus, var panākt, stingri ievērojot visus standarta histoloģiskās metodes noteikumus un prasības [11].

Trepanobiopsy KM galvenās norādes ir:

  • aizdomas par limfomu;
  • limfomas histotipa izveidošana;
  • audzēja bojājuma stadijas noteikšana visos terapeitisko un diagnostisko procesu posmos;
  • uzraudzīt ārstēšanas rezultātus, lai noteiktu remisiju, daļēju remisiju, audzēja atkārtošanos utt.


Lymphoid infiltrācijas noteikšana CM nav identiska viņa limfomas bojājumam. KM parasti satur limfoidas šūnas, kas var veidot līdz pat 15–20% no visām KM kodolšūnu populācijām. Tie ir nobriedušas šūnas un T un B limfoido līniju cilmes šūnas. Starp nobriedušām šūnām T-limfocīti ir vairāk, un B-lineārās šūnas dominē starp cilmes šūnām. Limfoidās šūnas var atrasties intersticiāli, starp hemopoēzes elementiem, un tās var būt mazu klasteru - limfoido mezglu - formā. Limfoido šūnu skaita pieaugums var būt gan absolūts, gan relatīvs, jo samazinās asinsradi, piemēram, hipoplastiskos apstākļos. Labdabīgi limfmezgli var atrast jebkurā KM, lai gan tie biežāk sastopami vecāka gadagājuma cilvēkiem, sievietēm, dažās hematoloģiskās un ne-hematoloģiskās slimībās, piemēram, reimatoīdo slimību gadījumā [8], citomegalovīrusa infekcijas gadījumos, toksoplazmozes, infekciozas mononukleozes un citi infekcijas, pēc transfūzijas sindroma [12-14] utt.

Ir aprakstīti četri labdabīgu limfmezglu tipi [15, 16]: pirmais - ar dzemdes centru; otrais - ar skaidru robežu; trešais - ar neregulārām nevienmērīgām kontūrām; ceturtais - mazo limfoido šūnu kopu veidā. Papildus limfātiskajām šūnām tās parasti satur plazmas šūnas, histiocītus, kapilārus, reizēm eozinofīlus un mastu šūnas, kā arī konkurējošu retikulīna tīklu. Tie var būt vairāki, parasti atrodas intertrabecular. Ir zināms, ka pat minimāla limfomas infiltrācija ir audzēja vispārināšanas indikators, un tādēļ tā var būt nozīmīga terapijas prognozēšanai un plānošanai [17]. Līdz ar to jautājumi par limfoidās infiltrācijas rakstura noskaidrošanu, diferenciāldiagnozi starp labdabīga rakstura limfātisko infiltrāciju un CM limfomas bojājumu ir ārkārtīgi svarīgi, bet tajā pašā laikā viens no visgrūtākajiem un ne vienmēr atrisināts ar histoloģiskiem pētījumiem, bet tiem ir nepieciešama imūnhistoķīmiskā, molekulārā bioloģiskā, ģenētiskā metodes.

Galvenie histoloģiskie kritēriji, ko izmanto limfomas CM bojājumu un labdabīgas limfoidās infiltrācijas diferenciāldiagnozei, kā arī limfomas apakšklasēšanai CM, ir, pirmkārt, limfoidās infiltrācijas topogrāfiskās pazīmes un, otrkārt, infiltrējošo šūnu morfoloģiskās (kodolclasmās) īpašības.

Kaulu smadzeņu infiltrācijas lokalizācijas galvenie veidi ir 3 galvenie veidi: intersticiālais, fokusa un difūzais [8] (1. attēls).


Att. 1. NHL sakāves KM tipu shematisks attēlojums [8]

Intersticiālā tipa limfoidās šūnas atrodas starp CM šūnām, neizjaucot tās normālo arhitektūru un asinsradi (2. attēls).


2. attēls. B-CLL bojājuma intersticiālais tips. Krāsots ar hematoksilīnu un eozīnu, HC. 250

Ar difūzu tipu tiek atzīmēta masveida limfoidiskā infiltrācija, aizpildot visu vai gandrīz visu starpskrūvju telpu ar strauju tauku un asinsrades audu nomaiņu vai pilnīgu nomaiņu. Fokālā tipa limfātisko infiltrāciju raksturo fokusu klātbūtne, visbiežāk vairāki. Foci var atrasties intertrabekulārā un / vai paratrabekulārā. Paratrabekulārā lokalizācija var izpausties kā dažādu platumu un garumu limfoido šūnu slānis, cieši blakus trabekulām, ar stromālās sklerozes pazīmēm vai bojājumu, kas atrodas uz kaula trabekulāta ar tā plašo pamatni (3. attēls).


Att. 3 audzēja infiltrācijas paratrabekulārais pieaugums folikulārā limfomā. Krāsots ar hematoksilīnu un eozīnu, HC. 200

Lymphoid audzēja infiltrācija var atrasties intersticiālās dobuma centrālajās daļās, t.i. intertrabecular. Tie var būt mezgliņa formā (4. att.) Ar centru (biežāk bez tā), kas ir reprodukcija, vai bojājumu ar neregulārām, slikti kontūrētām robežām.


Att. 4. CM fokālais bojājums marginālās zonas limfomā. Krāsots ar hematoksilīnu un eozīnu, HC. 200

Liels bojājums var būt tuvu nelielam attālumam līdz trabekulām, bet šāda veida limfomas fokusa lokalizācija nav paratakulāra. Intersticiālā infiltrācijas tipa variācija ir audzēja šūnu intrasinusoidālā lokalizācija (5. att.) [8, 18].


Att. 5. Audzēja limfocītu lokalizācija. Imūnhistoķīmija, krāsošana uz CD20

Aprakstīts vēl viens limfomas infiltrācijas veids - viena šūnu dispersija ar atsevišķu limfomas šūnu klātbūtni starp hematopoēzes elementiem kā minimāli izteikts intersticiāls veids, kas sastāv no dažādu veidu limfoidās infiltrācijas, kas veido jaukto tipu. Piemēram, intersticiāls difūzs, intersticiāls-mezglisks, intersticiāls-intrasinusoidāls [8, 11]. Ņemot vērā limfomas infiltrācijas topogrāfiju, audzēja šūnu morfoloģiskās (kodol-citoplazmatiskās) īpašības un mielofibrozes pazīmju klātbūtni vai neesamību skartajās zonās, ir izstrādāts algoritms limfomu klasifikācijai CM. Tikai paratrabekulāra limfomas infiltrācija ļauj bez šaubām runāt par folikulu limfomu. Folikulāro limfomu raksturo arī jaukts infiltrācijas veids, ieskaitot starpbakteriālus fokusus, bet ar nepārprotamu paratrabekulāro lokalizāciju. Limfomas šūnu intersticiālais augums ir ļoti reti, un difūzais veids gandrīz nav atrasts. Infiltrāti pārsvarā sastāv no šūnām, kas līdzīgas dažādu izmēru centrocītiem, ar atsevišķām centroblastu šūnām. Dominējošā šūnu kompozīcija CM ir 1. tipa folikulu limfoma. Bieži vien folikulārā limfomas attēls limfmezglos nesakrīt šūnu sastāvā ar CM novēroto attēlu. Šo parādību sauc par nesaskaņām. Raksturīga folikulu limfomas iezīme CM ir mielofibroze, kas novērojama limfomas bojājumu zonās bez CM parastās arhitektūras pazīmēm.

Apvalka zonas limfomas un limfoplazmātiskās limfomas limfomas gadījumā var rasties nelieli paratrabekulārās infiltrācijas foki, bet tie var izslēgt limfomu no maziem limfocītiem / B-hroniskas limfocītiskas leikēmijas. Manteles zonas limfomas gadījumā limfomas šūnu intersticiālie un fokusa intersticiālie augšanas veidi ir tipiski [19]. Pēdējie ir maisījumi, kas sastāv no viendabīgām, maza un vidēja izmēra šūnām ar neregulāru kodolmateriāla membrānas kontūru. Dažreiz šūnām ir centrocytoīdu morfoloģija, kas var palielināt līdzību ar folikulāro limfomu. Tomēr nav atrastas lielas šūnas ar centroblastu vai imūnoblastu struktūru. Ir iespējama histiocītu klātbūtne ar spilgtu citoplazmu bez fagocitozes pazīmēm. Meliofibroze nav raksturīga. Lymphoplasmacytic limfomas gadījumā intersticiālie, fokusa intersticiālie un difūzie augšanas šūnu augšanas veidi ir tipiski. Paratrabekulāra lokalizācija notiek, bet ļoti reti [18]. Nav iespējams veikt limfoplazmītiskas limfomas diagnozi, pamatojoties uz limfomas infiltrācijas lokalizāciju. Izšķirošo lomu spēlē detalizēts šūnu sastāva raksturojums, ko attēlo šūnas, piemēram, mazas limfocīti, plazmas un limfoplazmātikas šūnas, kā arī neliels skaits imūnoblastu, plazmablastu. Bieža ir mielofibroze, fokusa vai difūza, neizjaucot parasto arhitektūru [14].

Ar intersticiālu un / vai difūzu infiltrācijas veidu ar vai bez fokusa veidošanās, pirmkārt, ir aizdomas par limfomu no maziem limfocītiem / B-šūnu hroniskas limfocītiskas leikēmijas. Pseudofolliksu klātbūtne pārsvarā difūzā audzēja augšanas veida gadījumā, infiltrāta šūnu sastāva pazīmes (mazie limfocīti ar noapaļotu kodolu, vienkrāsains hromatīns) ļauj apstiprināt iespējamo limfomas histotipu. Neliela limfocītu / B-hroniska limfocītu leikēmijas limfomas mielofibroze nav tipiska.

Liesas marginālās zonas limfomu ar cirkulējošiem asinsvadu limfocītiem vai bez tiem raksturo CM audzēja šūnu fokusa interbakteriālā vai difūzā infiltrācija. Limfomas šūnu lokalizācija kaulu smadzeņu iekšpusē ir raksturīga [20–22]. Šāda veida infiltrācija var rasties citos limfomu veidos [18], bet tās pārsvarā gadījumos, kad ir liela varbūtība, liesas marginālās zonas limfomas diagnozi var veikt. Mezgla un ekstranodālā MALT tipa marginālās zonas limfoma reti ietver CM, bet tās sakāves gadījumā notiek starplaboratorijas fokusa infiltrācijas veids. Liela izmēra lāči var attiekties uz kaulu trabekulātiem, daži no bojājumiem var būt līdzīgi limfos folikuliem, tiem ir vairošanās centri un plaša robeža, kas sastāv no šūnām ar monocytoīdu morfoloģiju. Šūnu sastāvā ir mazas un vidējas lieluma limfoidās šūnas ar noapaļotiem kodoliem, mērenu spilgtas citoplazmas platumu, kā arī atšķirīgu skaitu plazmas šūnu, nelielu skaitu aktivētu limfoido šūnu. Perifēro ne-Hodžkina B-šūnu limfomu - difūzo lielo šūnu limfomas un Burkita limfomas - agresīvos variantus galvenokārt raksturo audzēja šūnu difūzais augšanas veids CM.

CM sakāve perifērās T-šūnu limfomās ir mazāk izplatīta nekā perifēriskajā B šūnā [23]. Perifēro T-šūnu limfomas histotipi ir:

  • nenoteikts;
  • angioimmunoblastika;
  • anaplastic lielu šūnu un ādas T-šūnu limfomu.

KM bojājumu biežums perifēro T-šūnu limfomās ir ļoti mainīgs, tāpat kā limfomas substrātu lokalizācijas veidi. Perifērās T-šūnu limfomas iezīmes ietver to spēju radīt ievērojamas sekundāras izmaiņas asinsvadu proliferācijas, granulomatozas reakcijas, eozinofilijas, mielofibrozes uc veidā. Viena no svarīgākajām problēmām, pārbaudot KM bojājumus perifērās T-šūnu limfomās, ir diferenciāldiagnoze ar reaktīvām T-šūnu proliferācijām, kas atrodamas audzēju slimībās, piemēram, mazo šūnu B-šūnu audzēji, klasiskā Hodžkina limfoma, mezgla limfoidā dominējošā Hodžkina limfoma, myelo-displastika. difūzā lielā B-šūnu limfoma, kas bagāta ar T-šūnām un / vai histiocītiem, kā arī bez audzējiem: autoimūnās slimības piemēram, reimatoīdais artrīts un polimialģija, vairākas vīrusu un baktēriju infekcijas utt. [23].

Histoloģiskās informācijas interpretācija ne vienmēr ir vienkārša, un pareizā diagnoze, kas balstīta tikai uz histoloģisko izmeklēšanu, vairumā gadījumu nav iespējama. Ir nepieciešama cieša sadarbība starp histopatologu un hematologu, plaši pielietojot papildu pētījumu metodes, piemēram, imunofenotipizēšanu un dažos gadījumos molekulārās bioloģiskās un ģenētiskās analīzes.

Imunofenotipizēšana

Trepanobioptum CM (osteomedulārais cilindrs) ir neviendabīgs materiāla blīvums: kaulu komponents ir blīva viela, asinsrades audi ir vaļīga pusšķidra viela. Lai veiktu imunoloģiskas reakcijas, ir nepieciešams sagatavot ultrathin sekcijas, kas prasa visu histoloģisko komponentu vienādu blīvumu. To var panākt, mīkstinot kaulu struktūras, vai arī saspiežot pats asinsrades audu. Pirmajā gadījumā tiek veikta kaulu atkaļķošana, otro efektu var iegūt, ielejot materiālu šķīdumos, kuru pamatā ir metakrilāta sveķi vai sasalšana zemās temperatūrās (līdz -700 ° C) īpašos maisījumos, un abām metodēm nav nepieciešama dekalcifikācijas process [24, 25]. Trepanobiopātu materiāla iesaldēšana ir ideāla antigēnu noteicošo faktoru saglabāšanai, bet metakrilāta sveķu izmantošana ļauj iegūt izcilas kvalitātes histoloģiskos preparātus [10, 11]. Pašlaik, kā jau minēts, dekalcifikācijas metode visbiežāk tiek izmantota parastajā praksē, kam seko materiāla ielešana parafīnā. Metodes izvēle tika veikta vēsturiskas atlases rezultātā, ņemot vērā ekonomisko iespējamību un tehnisko pieejamību.

Neatkarīgi no histoloģiskā protokola, ko izmanto materiāla aizpildīšanai, materiāla imunoloģiskā krāsošana notiek saskaņā ar vienu principu, kas balstās uz interesējošā antigēna reakciju - monoklonālu antivielu. Trepanobiopta histoloģiskā preparāta veids var ietekmēt tikai to krāsu veidu, ar kuru morfologs var nolasīt pozitīvu reakciju. Tādējādi kriostatu griezumiem fluorescējošo krāsvielu izmantošana ir optimāla, ja materiāls iestrādāts parafīna vai metakrilāta sveķos, hromogēni ir redzami gaismas mikroskopijas līmenī. Imunoloģisko metožu attīstība, lai izpētītu CM trepanobioptātu materiāla izpēti, ir izraisījusi imūnenzimātiskas metodes (imūnhistoķīmijas - IHC) izvēli par CM parafīna sekcijās. Skaidrības labad varat salīdzināt visas krāsošanas metodes (skatīt tabulu).

Tabula Dažādu krāsošanas metožu salīdzinājums atkarībā no materiāla trepanobiopta KM apstrādes metodes

Krievijas vēža zinātniskā centra hemopoēžu imunoloģijas laboratorijā tika pārbaudītas visas iesniegtās metodes. Priekšroku dod IHH kombinācijā ar imunofluorescenci uz parafīna sekcijām [26, 27]. Ir acīmredzams, ka CM trepanobioptātu imunofenotipēšana ir tehniski sarežģīts un ekonomiski dārgs process, un tāpēc ir nepieciešamas skaidri formulētas norādes par to vadīšanu.

Kopumā NHL galvenie imunofenotipēšanas uzdevumi ir:

  • neoplastiskās limfoidās infiltrācijas noteikšana;
  • dažādu limfomu diferenciāldiagnoze;
  • diferenciāldiagnoze ar reaktīviem procesiem.

Uzdevumu risināšanā prioritātei, protams, vajadzētu būt mūsdienu KM aspirāta plūsmas citofluorimetrijai. Trepanobioptates KM imūnhistoķīmisko pētījumu indikācijas NHL ir vēl šaurākas. Pētījums jāveic:

  • ja tiek atklāta CM patoloģiskā limfoidiskā infiltrācija un nav iespējama aspirācijas plūsmas citofluorimetrija;
  • gadījumā, ja aspirātā ir ievērojams šūnu trūkums vai lymphomas limfocītu kopējais skaits ir neliels procentos, ko raksturo augsts KM bojājuma biežums;
  • kā daļa no visaptveroša pētījuma par CM ar CD5-negatīviem variantiem (folikulu, visiem marginālās zonas limfomu variantiem);
  • reaktīvās un audzēja plazmacitozes diferenciāldiagnozei ar nelielu plazmas šūnu procentuālo daudzumu aspirātā;
  • visos gadījumos, ja limfoidās infiltrācijas, kas ir aizdomīgs par audzēju, trepanobioptātā KM konstatē tikai materiālu.

T-šūnu NHL gadījumā priekšroka jādod arī QC, jo antigēnu koekspresija tiek uzskatīta par diagnostiku vairumam limfomu. Turklāt ir grūtības izmantot antivielas pret and un β-T-šūnu receptoriem, kas nosaka neoplastisko T-limfocītu klonitāti uz CM parafīna sekcijām. Integrētam imūnmorfoloģiskajam pētījumam par trepanobioptātu no visiem T-lineārajiem NHL ir nepieciešama anaplastiska liela šūnu limfoma (ACL), jo to izceļ savdabīgs kaulu smadzeņu invāzijas veids - atsevišķu šūnu monodispersā veidā starp asinsrades elementiem, ko var noteikt tikai imūnhistoķīmiski. Saskaņā ar pasaules datiem šī varianta leikēmizācijas procents ir aptuveni 30, bet KM aspirāta pētījums parasti nav informatīvs [28-30]. Piemēram, A.I. Slugina [31], kas veltīta lieliem šūnu limfomiem bērniem, vienā no 18 KM bērniem ar AKL diagnozi konstatēja, ka vienā no KM aspirātiem netika konstatēta viena no KM bojājumu punktiem, pamatojoties uz morfoimmunofenotipizāciju mezglu un ekstranodālo bojājumu gadījumā.

M. Fraga et al. [32] biopsijas paraugu parastajā histoloģiskajā izmeklēšanā CM konstatēja bojājumus tikai 17% pacientu un papildu imūnhistoķīmiskās krāsošanas laikā, lietojot monoklonālās antivielas pret CD30 un epitēlija membrānas antigēnu (EMA) - 23% pacientu. Visos 42 darbos, kas iekļauti viņu darbā, bija atsevišķu audzēju elementu dispersija starp normālām hematopoētiskām šūnām un adipocītiem. Līdzīgas histoloģiskās iezīmes kaulu smadzeņu invāzijai AKL ir aprakstītas arī Y. Sadahira et al. [16] un C. Bayle et al. [33].

Attiecībā uz B-NHL, CM trinīna biopsijas paraugu imunofenotipēšanas objektīvā diagnostiskā vērtība dažādiem variantiem nav vienāda, tāpēc metodes galvenās diagnostikas iespējas var skaidrāk norādīt saskaņā ar nosoloģiju. Piemēram, B-šūnu limfocītu leikēmija / maza limfocītu limfoma (B-CLL / LML) un matains šūnu limfocītiskais leikēmija papildus izteiktajām imunofenotipiskajām īpašībām ir augsts leikēmizācijas potenciāls (> 90%), kas atspoguļojas patoloģiskā limfocitozes stabilitātē CM aspirātā [7, 8, 14]. Visaptverošu imunomorfoloģisku izpēti par aspirātu, izmantojot datoru, var uzskatīt par būtisku, jo tikai PC ļauj izmantot divkāršu un trīskāršu fluorescējošu marķējumu, lai novērtētu diagnostisko marķiera koekspresiju: ​​CD23 un CD5 ar B-CLL / LML un CD103 un CD25 ar ON uz CD19 + limfocītu virsmas [34, 35].

Nepieciešamība pēc trepanobiopsy ar pilnīgu perifēro asiņu un aspirāta CM leikēmisko attēlu nav pilnīgi skaidra. Ja daži autori iepriekšējo gadu literatūrā pieprasa dažādu tipu CM infiltrācijas prognozes vērtību B-CLL [36, 37], citi vēlāk to atspēko [38, 39]. Pēc tam tika konstatētas ticamākas audzēja bioloģiskās agresivitātes pazīmes, piemēram, somatisko hipermutāciju klātbūtne gēnos, kas kodē mainīgo smago ķēžu reģionus, CD38 molekulas ekspresija un augsts a2-mikroglobulīna līmenis [40, 41].

Mantles šūnu limfoma (LKM)

CM sakāve ar LKM notiek aptuveni 75–80% pacientu [42–48], un, atšķirībā no B-CLL, perifēro asiņu leikēmiskā fāze ir konstatēta tikai 50% pacientu. P.L. Cohen et al. [49] 46 pacientu materiālā aprakstīts lielākais CM bojājumu īpatsvars apvalka zonas limfomas gadījumā. Autori šo rezultātu izskaidroja, pārbaudot stingri divpusēju trepanobiopsy materiālu visiem pacientiem. Primārā metode leukēmiskā klona imunofenotipa noteikšanai šajā nosoloģijā ir jāuzskata par PC aspirātu, kas ļauj noteikt CD5 antigēnu klonālā B limfocītos un CD20 molekulas ekspresijas līmeni. Tomēr šim limfomam ir uzkrāts pietiekami daudz gadījumu ar imunoloģisko marķieru novirzes izpausmes profilu: bez CD5 ekspresijas ar pozitīvu CD23 ekspresiju [50], CD5 un CD23 [51], CD5 un CD10 [42, 44], CD10 ekspresiju bez CD5 [52] Bez tam, limfomas galvenais patogognomiskais pazīme, saskaņā ar PVO klasifikāciju (2001), ir ciklīna D1 pārmērīga ekspresija, kas saistīta ar translokāciju (11; 14), ietekmējot gēnu kodus, kas kodē imūnglobulīnu smagās ķēdes 14. hromosomā un bcl-lokusā. 1 (ciklin D1) uz x omosome 11 [53-57]. Tiek uzskatīts, ka šim ģenētiskajam notikumam ir liela nozīme apvalku zonas limfomas attīstības patogenēzē, jo ciklin D1 (proteīna - šūnu cikla regulators) pārmērīga ekspresija bloķē šūnu pie G1 fāzes pārejas robežas? S. Cyclin D1 attiecas uz proteīniem, kas ekspresēti uz kodolmateriāla membrānas, tāpēc vienīgais veids, kā to noteikt šodien, ir imūnhistoķīmijas metode [58] (6. att.).


Att. 6. Ciklīna D1 kodolieroču ekspresija kaulu smadzeņu substrāta limfomas šūnās no apvalka šūnām. Imūnhistoķīmija, SW. 250

Tādējādi var teikt, ka, lietojot datoru, vispiemērotākā ir leukēmiskā klona imunofenotipa noteikšana ar LMC, bet diagnozes galīgajai identifikācijai ir nepieciešama trepanobioptāta CM imūnhistoķīmiskā izpēte.

Folikulārā limfoma (FL)

Saskaņā ar statistikas datiem QM iesaistīšanās PL tiek noteikta 40–60% gadījumu [59, 60], un audzēju šūnu apriti perifēriskajā asinīs nosaka mazāk nekā trešdaļā pacientu [8].

PL sklerotisko izmaiņu smagums, kas raksturīgs PL, un, iespējams, arī adhēzijas molekulu izpausmes profils bieži neļauj neoplastiskām šūnām iekļūt aspirācijā [61–63], tāpēc biopsijas histoloģiju var uzskatīt par galveno KM pētīšanas metodi ar zināmu ekstramedulārā audzēja imunofenotipa tipu. "Zelta diagnostikas standarta" esamība PL - paratrabekulyarnogo limfomas substrāta lokalizācijā ar centrocītu-centroblastu sastāvu - ļauj morfologam ierobežot standarta pētījuma KM līmeni bez imūnhistoķīmiskas krāsošanas.

Lai noteiktu minimālo CM infiltrāciju, novērtējot pilnīgas remisijas, ir nepieciešams imūnhistoķīmisks pētījums PL. Tomēr ar minimālu B šūnu skaitu, to novērtējums jau pārsniedz IHC spējas, un to var veikt tikai, pamatojoties uz imūnglobulīna gēnu klonālās pārkārtošanas definīciju vai patognomonisko translokāciju t (14; 18).

Marginālā limfoma (LMZ)

PVO klasifikācijā (2001) ir izdalīti 3 galvenie limfomu veidi, kas iegūti no limfātisko folikulu vai periarteriolāriem limfmezgliem robežšķērsošanas zonas šūnām. Tie ir LMZ no liesas, LMZ mezgla versija, kā arī variants, kas saistīts ar gļotādām (MALT).

Liesas LMZ, saskaņā ar dažādiem avotiem, CM bojājums visbiežāk sastopams 67–100% gadījumu [65–68], MALT limfomas aptuveni 20% [65, 69, 70]. CM iesaistīšana ar mezgla versiju tiek uzskatīta par casuistry, kas tomēr izskaidrojams ar pašas nosoloģijas retumu [12, 71, 72]. Imunofenotipēšanas stadijā LMZ diagnoze tiek konstatēta pēc izvadīšanas metodes, jo tipiskās imunoloģiskās marķieru asociācijas nav definētas. Pan-B-lineāro antigēnu ekspresija ir raksturīga CD5, CD23, CD10 molekulu [1, 73–77] nepārprotēšanā. Diferenciālai diagnozei LMZ grupā var būt lietderīgi ņemt vērā dažas atšķirības virsmas imūnglobulīnu ekspresijā. Tātad liesas LMZ, IgM +, IgD + molekulu koekspresija ir raksturīga, bet mezgla variantam ir tikai IgM molekulas, ja nav IgD- [7, 78]. Šajā rakstā es vēlos pievērsties liesas varianta LMZ variantam, kam ir vislielākais tropisms asinsrades audiem. Jāatzīmē, ka vairākiem pacientiem ar liesas LMZ ir objektīvas grūtības splenektomijā, tāpēc diagnostiskais slogs bieži vien ir atkarīgs no pieejamā limfomas leikēmijas substrāta.

KM aspirāta patoloģiskā limfocitoze liesas LMZ ļauj pētīt limfomas elementu fenotipa klātbūtni citometriski un citoģenētiski [8, 79]. Tā kā šai limfomai nav pietiekami tipisku imunoloģisku un citoģenētisku pazīmju (7. hromosomas dzēšana notiek mazāk nekā 40% gadījumu, 3. hromosomas trīsdimensija ir mazāka par 17%), jebkura papildu diagnostiskā informācija ir noderīga, lai apstiprinātu diagnozi, piemēram, nosakot noteiktu augšanas veidu. limfomas trepanobioptātā CM (PVO). LMZ lāpstiņām ir aprakstīti divi patognomoniskie histoloģiskie augšanas veidi - intrasinusoidālie un mezgliņi [8, 14]. Pirmajā tipā audzēja „saldumu” noteikšana mikrovaskulārās gultnes tvertnēs ne vienmēr ir iespējama, pētot trepanobiopats KM standarta krāsotas sekcijas - tikai, izmantojot imūnhistoķīmiskas krāsošanas metodes, izmantojot monoklonālās antivielas pret pan-B-šūnu marķieriem (7. att.) [27].


Att. 7. “Saldināt” audzēju šūnu intrasinusoidālā lokalizācija liesas LMZ. Imūnhistoķīmija, krāsa CD20, SW. 200

Patoloģiskie limfocīti, kas iekrāsoti ar brūnu hromogēnu (DAB), veido lineāras struktūras gar kodoliem (mikrovadeļiem), kurus tie ir aizsprostojuši ar CM.Nulles tipa tiek uzskatīts par otro biežāko liesas LMZ. To izceļ ar intersticiālu atrašanās vietu, atlikušo dīgļu veidošanās centru saglabāšanu (mainīgā iezīme) un izteiktu zonitāti [8, 14, 80]. Teica asociācijas morfoloģiskās īpatnības nosaka līdzības patoloģiskus mezglu ar reaktīvās limfoīdo folikulu, tāpēc, protams, veicot imūnhistoķīmiskas pētījumi trepanobioptate cm mezgla tipa limfomu infiltrāciju pie LMZ liesā nepieciešama arī, un pētījumā, papildus diferenciāldiagnoze ar citiem realizācijas variantiem perifēro B šūnu mazā kamerā limfoma, ietver limfātiskās infiltrācijas reaktīvās īpašības izslēgšanu. Papildus limfomas infiltrātu neoplasticitātes pazīme ir folikulāro dendritisko šūnu tīkla veidošanās, kas ir pozitīva attiecībā uz CD21, CD23 un CD35, kas nav raksturīga infiltrātiem ar citiem B-NHL variantiem, kā arī reaktīvajiem mezgliem (8. att.) [14, 80, 81].


Att. 8. Folikulāro dendritisko šūnu tīkls limfomas mezglos ar LISS. Imūnhistoķīmija, krāsa uz CD21

MALT leikēmizācija, kā jau ziņots, ir diezgan reta [65, 69, 70]. Tomēr šajās limfomās var konstatēt pietiekami blīvu T-šūnu reaktīvo limfoido infiltrātu. Šo infiltrātu rakstura noteikšana, izņemot konkrētu KM bojājumu, kas pamatojas ar pareizu iestāšanos ar MALT, ir iespējama tikai ar imunofenotipu [82].

Plazmas šūnas B-NHL

Trepanobiopātiskās CM imūnhistoķīmija ir ievērojams diferenciāldiagnostikas tests ar nelielu plazmas šūnu procentuālo daudzumu CM aspirātā pacientiem ar paraproteinēmiju, ja ir aizdomas par sākotnējo multiplās mielomas (MM) vai MM kontrolē minimālu atlikušo slimību MM ārstētajiem pacientiem. Imunofermentālo un imunofluorescento metožu kombinācija uz CM trepanobiopātu materiāliem (9. att.) [27, 83] var uzskatīt par optimālu informativitātes ziņā. Imūnhistoķīmija ļauj noteikt plazmas šūnu skaitu, atrašanās vietu un citoloģiskās īpašības. Divkāršas fluorescējošas marķētas antivielas izmantošana imūnglobulīna vieglajām ķēdēm? un? ļauj noteikt mono- vai poliklonālās plazmas šūnas vienā redzamības laukā.


Att. 9. Reaktīvā plazmacitoze. un - imūnhistoķīmiskas krāsas uz CD138 (syndecan-1); b - imunofluorescentā krāsošana ar kombinētu marķētu antivielu? (zaļš spīdums) /? (dzeltens spīdums)

Att. 9, un ir skaidri redzams, ka ar brūno hromogēnu krāsotajām plazmas šūnām ir nobriedis izskats, tām trūkst kodolieroču un tās atrodas pericapillary (gar sinusa). Visas pazīmes ir raksturīgākās reaktīvajai plazmacitozei. Att. 9b - fluorescējošā mikroskopa tumšajā laukā imūnglobulīnu β un β ķēdes nesošo plazmas šūnu attiecība ir aptuveni tāda pati (ir neliels a + pārsvars), t.i. šūnas nav klonālas. Multiplās mielomas diagnoze ir izslēgta.

Agresīva B-NHL: difūzā B-šūnu liela šūnu limfoma (DL) un Burkita limfoma (LB)

CM bojājumu definīcija šajos variantos ar raksturīgu morfoloģiju šķiet diezgan vienkārša un, ja zināms ekstramedulārā komponenta imunofenotips, to var ierobežot tikai ar morfoloģisko pētījumu par trefīna biopsijas materiālu vai CM aspirātu. Īpaši interesanti ir pētījumi par neskaidru mazo šūnu limfoidu infiltrāciju CM ar vairākiem B-NHL, jo īpaši ar DL un LB. Mūsdienu literatūrā salīdzinoši retos gadījumos tiek diskutēts par atšķirīgu histoloģisko situāciju ar DLBL. Apkopojot visu pieejamo literāro materiālu, var identificēt trīs galvenos nesaskaņas iemeslus [17, 84]:

  • pārveidošana par agresīvāku variantu (liels šūnu NHL). Visbiežāk raksturīga FL un B-CLL (Richter sindroms) un ir audzēja progresēšanas morfoloģiska izpausme;
  • reaktīvs process. Maziem šūnu infiltrātiem CM, atšķirībā no extramedullārās DCL, ir T-šūnu raksturs ar atšķirīgu CD4 + / CD8 + populāciju attiecību;
  • patiesa biklonitāte. Vienlaicīga divu limfoproliferatīvo procesu līdzāspastāvēšana ar dažādām imunomorfoloģiskām un molekulārām bioloģiskām kloniskām īpašībām. Šādus primāros procesus sauc arī par kompozītu.

RCRC RAMS hemopoēzes imunoloģijas laboratorijā veiktajā darbā imunoloģiskajā pētījumā par neskaidru limfoido šūnu infiltrātu pacientiem ar DVCL (20 pacienti) tika iegūti diezgan interesanti rezultāti. Visos gadījumos limfoidās infiltrācijas bija reaktīvās T šūnas. Dažos gadījumos T-komponenta imūnhistoķīmiskā pētījumā tika identificētas lielas B-šūnas ar acīmredzamas atypia pazīmēm, līdzīgas centroblastiem un imūnoblastiem, kas tika uzskatītas par sākotnējām pazīmēm, kas liecina par kaulu smadzeņu invāziju DCL. Šādos gadījumos CM imunoloģiskais attēls atbilst DLT variantam, kas bagāts ar T-šūnām (10. att.), Bet ekstramedulārais audzējs visās pacientēs bija klasisks DLBL.


Att. 10. Pacienta ar extranodālu DLBC inficēšanās ar CM mazu šūnu limfoidās infiltrācijas IHH. a - CD3 krāsošana (T-šūnu komponents); b - krāsošana uz CD20 (lielas diskrētas anaplastiskas B šūnas)

Ar visaptverošu pētītās grupas klīniskās gaitas analīzi tika konstatēts, ka T-šūnu klasteru veidošanās tendence notika galvenokārt pacientiem ar DLBC primāro extranodālo lokalizāciju. Pacientiem ar primārajām mezglu formām CM konstatēja tipisku blastu difūzu infiltrāciju, kas atbilst DCL extramedullārajai sastāvdaļai, un T-šūnu reaktīvo komponentu pārstāvēja dažas izolētas šūnas (11. att.).


Att. 11. Leukēmijas substrāta KM imūnhistoķīmiskais pētījums primārajā mezgla DCL. un - krāsošana uz D20: liela šūnu struktūras audzēja difūza augšana; b - CD3 krāsošana: izkaisītas dažas T-šūnas. H. 200

Mēs un LB atklāja pretrunīgu mazo šūnu limfomas infiltrāciju - ar trepanobioptāta KM imūnhistoķīmisko iekrāsošanu, tas arī izrādījās pārstāvēts ar T-reaktīvo komponentu (12. att.). Pacienta LB ir notikusi HIV infekcijas fona, un T-šūnu infiltrācija, iespējams, ir slimībai raksturīgā sincitiskā struktūra.


Att. 12. CM nevienmērīga nelielu šūnu limfoidā infiltrācija LB. IHH, krāsošana uz CD3

Izmantojot nesakritīgo situāciju piemēru, tika pierādīts, ka CM ir trefīna biopsijas paraugu imunofenotipēšana papildus tīri praktiskai vērtībai. Piemēram, mazo šūnu limfoido infiltrātu reaktīvā T-šūnu noteikšana pacientiem ar primāro DLBL lokalizāciju var liecināt par šī limfomas veida augstu imunogenitāti salīdzinājumā ar primāro mezglu. Turpmāka reaktīvā T-komponenta apakšpopulācijas sastāva izpēte, kā arī divu DLBL formu imunofenotipa salīdzināšana ar atšķirīgu imunogenitāti var izskaidrot imūnās imunitātes mehānismu īpatnības limfomās un hemoblastozē kopumā.

IHH, tāpat kā jebkura cita metode, protams, ir ierobežojumi. Piemēram, jaukto šūnu (T-un B-šūnu) limfoidie mezgli perifēriskajā B-NHL agrāk bez nosacījumiem tika uztverti kā reaktīvi, bet, attīstoties molekulārajām bioloģiskajām metodēm, kļuva iespējams novērtēt atsevišķu B-šūnu komponentu. Rezultātā tika publicētas daudzas publikācijas retrospektīvā analīzē par trepanobiopsiju arhīvu materiālu, kurā autori pierādīja B-šūnu klonālo dabu, kas izolēta no “reaktīviem” infiltrātiem, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju (PCR) [85, 86]. Patiešām, salīdzinot ar imunofenotipizāciju, molekulārā diagnostika, jo īpaši PCR, ir precīzāka, tas ļauj novērtēt minimālo limfoido elementu skaitu, kas nosaka tās pielietojuma iezīmes, lai diagnosticētu minimālo CM infiltrāciju stadijas laikā slimības sākumā un kontrolētu remisiju.

Tādējādi var teikt, ka trepanobiopata KM materiāla izpēte, izmantojot mūsdienu metodes vairumā NHL, ir neaizstājams tests, kas ļauj iegūt svarīgu papildu diagnostisko informāciju, kas var kritiski ietekmēt ārstēšanas taktikas plānošanu. Visdrošākais ir uzskatāms par kompleksu imunomorfoloģisku pētījumu par aspirātu un trefīnu biopsiju (izmantojot PC metodi aspirātam CM), nosakot audzēja ekstramedulārās komponentes imunofenotipa (ja tāds ir) [27, 83, 87–90]. Hemopoēžu imunoloģijas laboratorijā un audzēju slimību patoloģiskās anatomijas katedrā Blokhin RAMS ir izstrādājusi visaptverošu pieeju diagnostikai, tostarp detalizētu histoloģisko pētījumu par NHL primāro substrātu parafīna blokiem ar detalizētu imūnhistoķīmiju svaigiem materiāliem (kriostatu sekcijām), CM aspirātu citohīmisko un imunomorfoloģisko novērtējumu, papildinot ar IHC trepanobiopatas [91].

Materiāls ņemts no žurnāla "Onkohematoloģija", №1-2, 2006.