Adjuvanta ķīmijterapija kolorektālā vēža ārstēšanai

Ķīmijterapijas racionālisms adjuvanta lietošanai resnās zarnas vēzī balstījās uz: a) izpratni par slimības sistēmisko raksturu (jo reģionālajā l / y ir metastāzes, liela varbūtība mikrometastāzēm citos orgānos) b) ar nelielu audzēja masu x / terapiju (pat ļoti aktīvs) var būt noderīgs; c) par eksperimentu materiāliem, kuros tika modelēta klīniskā situācija.

Tā kā galvenais medikaments izplatīto pacientu ārstēšanai ir fluoruracils, to lietoja lielos randomizētos pētījumos. Diemžēl rezultāti izdzīvošanas uzlabošanas ziņā bija pilnīgi negatīvi, pat tad, ja pētījumā tika iekļauti tikai pacienti ar B2 hercogām un C1 un C2 hercogiem. Nav iespējams mainīt pacientu izdzīvošanas līmeni no fluoruracila un semustīna kombinācijas.

Pirmie labvēlīgie adjuvanta terapijas rezultāti tika publicēti 1990. gadā. 1166 pacienti tika randomizēti 3 grupās (kontrole, BCG tuberkulozes vakcīna un MOF ķīmijterapija (semustīns, vinkristīns un fluoruracils). Izrādījās, ka recidīvs brīvs kurss tika novērots MOF grupā 58%, kontrolējamā 51%, un 5 gadu dzīvildze bija attiecīgi 67 un 59%). Šī atšķirība bija statistiski nozīmīga. Pēc 7 gadu ilgiem novērojumiem atšķiras no recidīviem nesaistīta kursa procentuālā attiecība, bet izdzīvošanas atšķirība ir izlīdzināta. BCG grupā netika iegūti skaidri rezultāti.

Ņemot vērā datus par adjuvantu ārstēto leikēmijas pacientu risku ilgstošas ​​semustīna lietošanas dēļ, starptautiskā onkologa vienprātība šo shēmu neiesaka. Saskaņā ar Boice un līdzautoriem, leikozes risks, lietojot šo nitrozourīnvielas atvasinājumu, palielinās par 12,4 reizes.
Interesants episks ar levamizola adjuvantu. Šis anthelmintiskais līdzeklis (decaris), kā izrādījās, stimulē un atjauno makrofāgu un T-limfocītu darbību pēc imūnsupresijas.
Verhaegen darbībā noteikti nebija reālu izdzīvošanas rādītāju. 60 pacientiem nejaušinātā pētījumā pēc 39 mēnešu novērošanas izrādījās, ka 64% pacientu, kas saņēma levamizolu, un 26% no tiem, kas tika ārstēti tikai pēc izdzīvošanas.
Tam sekoja pārbaudes pētījumi EORTC un ASV Rietumu kooperatīvajā grupā. Rezultāti bija pilnīgi negatīvi.
Šķita, ka interese par levamisolu izzustu. Tomēr atkal uz salīdzinoši neliela materiāla - 141 pacientu B un C kolorektālais vēzis veica randomizētu pētījumu, kas salīdzināja piecu gadu dzīvildzi kontrolē grupā, kurā pacienti saņēma vienu fluoruracilu, un grupā, kurā lietoja fluoruracilu + levamizolu. 48% pacientu 5 gadus dzīvoja kontroles grupā, 56% grupā ar fluoruracilu un 68% grupā ar fluoruracilu un levamizolu.
Pētījumā, kas tika veikts lieliem materiāliem - 408 pacientiem, tika apstiprināts, ka levamizola un fluoruracila kombinācija samazina recidīvu biežumu, salīdzinot ar kontroli. Izdzīvošana tika ievērojami uzlabota tikai hercoga C.
Pēc starpgrupu starptautiskā pētījuma (Moertel) rezultātu publicēšanas ir izveidojies onkologu, proktologu un ķīmijterapeitu galīgais viedoklis par fluoruracila un levamizola profilaktiskās lietošanas vērtību. Pacientu grupā ar C stadiju mirstība samazinājās par 33%, un recidīvu biežums par 41%, salīdzinot ar kontroli.

Līdz ar to, lai ārstētu resnās zarnas vēzi C stadijā (iesaistot reģionālos limfmezglus audzēja procesā), par standartu uzskata sekojošu fluoruracila un levamizola shēmu: levamizolu 50 mg x 3 reizes dienā iekšķīgi, 3 dienas, ik pēc 4 nedēļām; Fluorouracils 450 mg / m2 intravenozi 5 dienas, tad no 28 dienām reizi nedēļā. Ārstēšana notiek gada laikā pēc operācijas.
Fluorouracils + levamizols konkurē ar tandēma fluoruracilu + leukovorīnu. Sīkāka informācija par fluoruracila leikovorīna iedarbības uzlabošanas mehānismu tiks aplūkota turpmāk. Tagad mēs tikai runājam par šīs kombinācijas adjuvanta lietošanas rezultātiem.
Četros lielos randomizētos pētījumos Eiropā, Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā tika pierādīts, ka pēc fluoruracila un leukovorīna lietošanas izdzīvošanas un recidīvs nav palielinājies. Atšķirība ar izdzīvošanas kontroli svārstījās no 5 līdz 14%, un recidīviem bez kursa no 9 līdz 15%. Visos pētījumos šī atšķirība bija nozīmīga.
Šāda kombinācija ir atzīta par standartu resnās zarnas vēža adjuvantai ārstēšanai B un C posmos:
fluoruracils 370 mg / m2 intravenozi 1 ס dienas,
leukovorīns 370 mg / m2 intravenozi 1 diena.
Ik pēc 28 dienām, 6 mēnešus pēc operācijas.
Ir zināms arī mitomicīna C 10 mg / m2 + fluoruracila 500 mg / m2 dienā ievadīšanas veids 7 dienas infūzijas veidā. Pēc 8 gadu novērošanas slimības atkārtošanās risks ir samazinājies par 21%, un nāves risks par 26%, salīdzinot ar tīru ķirurģisko grupu - pētījums tika veikts ar 533 pacientiem.

Ir zināms, ka vēža recidīvi pēc operācijām biežāk sastopami taisnajā zarnā nekā resnajā zarnā. Tāpēc pēcoperācijas iegurņa apstarošana tika veikta regulāri un randomizētos pētījumos. Lai gan bija iespējams samazināt lokālo recidīvu biežumu, pacientu izdzīvošanas rādītājs nebija augstāks nekā kontroles grupā.
Lielos randomizētos pētījumos ir izstrādāta mūsdienīga adjuvantu terapijas stratēģija. Gastrointestinālā pētījuma grupa Amerikas Savienotajās Valstīs veica randomizētu pētījumu par 277 pēcoperācijas pacientiem ar taisnās zarnas vēzi B un C stadijā. Pacienti tika iedalīti 4 grupās: kontrole, iegurņa apstarošana (40 g), fluoruracils + semustīns 18 mēnešus, apstarošana + fluoruracils + semantīns. Pēc 10 novērošanas gadiem statistiski nozīmīga bija tikai kontroles rezultātu un grupas, kurā tika apvienota radiācija un ķīmijterapija, atšķirība. Ar recidīvu nesaistītais kurss bija attiecīgi 45% un 65%, dzīvildze bija 26% un 45%.
Ziemeļamerikas vēža grupas (NCCTG) pētījumos tika parādītas pēcoperācijas apstarošanas un ķīmijterapijas kombinācijas priekšrocības (fluoruracils + semustīns), salīdzinot ar vienu apstarošanu (45g). Pētījumā tika iekļauti 240 pacienti ar taisnās zarnas vēzi B un C stadijā. Pacientus novēroja 7 gadus. Bez recidīviem kombinētajā grupā tika novērota 63%, tīri radiālā - 42%, 5 gadus - attiecīgi 58% un 47%.
Turklāt tika pabeigts plašs sadarbības pētījums, kas salīdzināja vienas grupas un fluoruracila kombināciju, kā arī apstarošanu citā pusvadīna, fluoruracila un apstarošanas kombinācijā. Četru gadu rezultāti bez semustīna bija ievērojami labāki. 9% lielāks izdzīvošanas rādītājs. Pēc šī pētījuma, ņemot vērā jau minēto leukomegēna efektu, semustīns tika izslēgts no kolorektālā vēža adjuvanta terapijas programmām.

Fluorouracila lietošanas metodiskās modifikācijas tika veiktas ASV kuņģa-zarnu trakta izpētes grupā. 210 pacienti ar taisnās zarnas vēža B un C stadijām pēc radikālās operācijas tika sadalīti divās grupās:
1) apstarošana (50gy) + ftopiracils 500 mg / m2 3 dienas 1. un 5. apstarošanas nedēļā; 2) apstarošana (50 gy) + fluoruracils apstarošanas laikā 225 mg / m2 dienā, infūzijas veidā. Pēc 46 mēnešus ilgas novērošanas, recidīviem brīvais kurss un dzīvildze bija 10% augstāka grupā ar ilgstošu fluoruracila infūziju nekā grupā ar šīs zāles reakciju (recidīvs brīvais kurss bija 63% un 53%, dzīvildze bija 70% un 60%).
Fluoruracila ilgstoša lietošana kopā ar pēcoperācijas apstarošanu tiek uzskatīta par labāko metodi adjuvantai terapijai taisnās zarnas vēža ārstēšanai.

Ķīmijterapija kolorektālā vēža ārstēšanai

Iespēja atkārtoties pēc radikālām resekcijām, kas veiktas vēža gadījumā II un III stadijā bez pazeminoša audzēja pazīmēm (R0 rezekcija), ir 40-50% gadījumu.

Paaugstinātas zināšanas par audzēja patofizioloģiju, dažādu ķīmijterapijas līdzekļu pieejamību, progresīvākām adjuvanta un neoadjuvanta ķīmijterapijas shēmām tika atzīta tās loma, kas liecina par kombinētās pieejas priekšrocību ķirurģiskas ārstēšanas ziņā attiecībā uz audzēja atbildes reakciju un izdzīvošanu lielās vēža pacientu grupās.

Konkrētas zāles, shēmas, ievadīšanas ceļa, laika un ilguma izvēle ir atkarīga no vairākiem faktoriem: histopatoloģiskām pazīmēm, stadijas, primārā un sekundārā audzēja fokusiem, pacienta vispārējā stāvokļa, atbildes reakcijas uz ārstēšanu, blakusparādībām un veikto vai plānoto operāciju.
Pierādījumi par pabalstiem pastāvīgi mainās un tiek atjaunināti, kad tiek saņemti jauni pētījumu dati.

Indikācijas ķīmijterapijai:
• resnās zarnas vēzis, III stadija (TxN1-2).
• resnās zarnas vēzis, IIB stadija (T4N0), jo īpaši perforācijas laikā.
• resnās zarnas vēzis, IIA stadija (TK) ar nelabvēlīgām īpašībām: peri-audzēja limfovaskulārā invāzija, nepietiekams pētīto limfmezglu skaits, zema diferenciācija.
• Kolorektālais vēzis, II posms (u / T3-4N0) un III (u / pTxN1-2).
• kolorektālais vēzis, T2 stadija pēc lokālas vietējas izgriešanas.

Pierādījumu summa par resnās zarnas vēža ķīmijterapijas efektivitāti

1. III pakāpes kolorektālais vēzis:
• 6 mēnešus pēcoperācijas ķīmijterapija ir pietiekama (ilgstošam kursam nav nekādas priekšrocības).
• Nepārtraukts 5-FU / LV ir labāks par bolus.
• Nav vajadzīgas levamisola.
• 5-FU / LV un oksaliplatīna kombinācija ir labāka par 5-FU / LV.
• Kapecitabīns ir efektīvs un pat nedaudz labāks par 5-FU / LV.
• Adjuvanta ķīmijterapijas efektivitāte nav atkarīga no pacienta vecuma.
• Tādu zāļu kā irinotekāns, cetuksimabs vai bevacizumabs nozīme adjuvanta režīmā nav dokumentēta, bet tie ir pētījuma priekšmets.

2. II pakāpes kolorektālais vēzis:
• Nav pierādīta adjuvanta terapijas izdzīvošanas priekšrocība pacientiem ar II stadijas slimību ar standarta risku.
• Ķīmijterapija II posma augsta riska slimībai, šķiet, ir loģiska, bet pretrunīga, jo nav objektīvi pārbaudītas derīguma => nepieciešamības veikt turpmākus pētījumus.

Alternatīvas resnās zarnas vēža ķīmijterapijai:
• Tikai darbība: resnās zarnas vēzis - I posms (pT1-2N0), IIA posms (pT3N0); neskartiem pacientiem ar II stadijas resnās zarnas vēzi, ja nav nevēlamu prognostisku faktoru, nav ieteicams regulāri izmantot adjuvantu ķīmijterapiju.
• Radioterapija vai staru terapija + ķirurģija: retāk izmantotās metodes kuņģa-zarnu trakta audzēju / anorektālo audzēju ārstēšanai.

Adjuvanta ķīmijterapijas shēmas resnās zarnas vēža ārstēšanai (kolorektālais vēzis)

1. 5-FU + leukovorīna (Roswell Park) nedēļas bolus:
5-FU + leukovorīna bolus ievadīšana reizi nedēļā 6 nedēļas, 2 nedēļu pārtraukums => 3 cikli ik pēc 8 nedēļām.
Indikācijas. Standarta shēma, ja ir kontrindikācijas vai neiecietība pret oxalie-platinum.
Kontrindikācijas. Pašreizējā sepse, neitropēnija, aknu mazspēja, nieru mazspēja.
Toksicitāte un blakusparādības. III un IV pakāpe: caureja (40%), stomatīts (1%), neitropēnija (4%).

2. 5-FU + leukovorīna (Mayo) ikmēneša bolus:
5-FU + leukovorīna bolus ievadīšana no 1 līdz 5 dienām, kam seko 3 nedēļu pārtraukums => 6 cikli ik pēc 4 nedēļām.
Indikācijas. Standarta shēma kontrindikācijām vai oksaliplatīna nepanesībai.
Kontrindikācijas. Pašreizējā sepse, neitropēnija, aknu / nieru mazspēja.
Toksicitāte un blakusparādības. Toksiskāka salīdzinājumā ar citām 5-FU / LV shēmām => III un IV pakāpe: caureja (13-21%), stomatīts (14-18%), neitropēnija (16-55%).

3. Capecitabia (Xeloda):
Kapecitabīns: iekšķīgi divas reizes dienā katru dienu 14 dienas + 7 dienu pārtraukums => 8 cikli ik pēc 3 nedēļām.
Indikācijas. Alternatīva / jauna shēma, ja ir kontrindikācijas vai oksaliplatīna nepanesība.
Kontrindikācijas. Pašreizējā sepse, neitropēnija, aknu / nieru mazspēja.
Toksicitāte un blakusparādības. Pielaide ir labāka par 5-FU / LV intravenozu ievadīšanu.

4. Folijskābe + Fluorouracils + oksaliplatīns (FOLFOX4):
Oksaliplatīns pirmajā dienā; leikoporīns pirmajā un otrajā dienā; 5-FU IV bolus, kam seko nepārtraukta infūzija pirmajā un otrajā dienā => kopā 12 cikli ik pēc 14 dienām.
Indikācijas. Attiecībā uz panesamību, standarta intensīvais izvēles modelis, jo īpaši agresīviem audzējiem un jauniem pacientiem; devas samazināšanas risks ir 18–25%, salīdzinot ar 5-FU / LV bolus ievadīšanu (dzīvildze bez recidīviem ir attiecīgi 78% un 73%).
Kontrindikācijas. Alerģiskas reakcijas. Iepriekšēja neiropātija.
Toksicitāte un blakusparādības. Neitropēnija (> 40%), febrila neitropēnija, perifēra neiropātija (akūta 3 grādi - 12%, tāls noturīgs - 1%).

5. Folijskābe + fluorouracils + oksaliplatīns (FOLFOX 6):
Oksaliplatīns pirmajā dienā; leukovorīna i / v tikai pirmajā dienā; 5-FU IV bolus, kam seko nepārtraukta infūzija (lielāka deva nekā FOLFOX4) pirmajā un otrajā dienā => kopā 12 cikli ik pēc 14 dienām.
Indikācijas. Tāpat kā lietojot FOLFOX4, deva ir oksaliplatnna lielāka, un iecelšana pacientam ir ērtāka: nepieciešamība pēc hospitalizācijas tikai katra cikla pirmajā dienā.
Kontrindikācijas. Alerģiskas reakcijas. Iepriekšēja neiropātija.
Toksicitāte un blakusparādības. Neitropēnija (> 40%), febrila neitropēnija, perifēra neiropātija (akūta III pakāpe - 12%, attālināta noturība - 1%).

6. KAPEKITABĪNA (KSELODA) + OXALIPLATIN (SAREAH, XELOX):
Oksaliplatīns pirmajā dienā; kapecitabīnu ievada divas reizes dienā, katru dienu no 1 līdz 14 dienām + 7 dienu pārtraukumu => ik pēc 21 dienām, 2 reizes dienā.
Indikācijas. Alternatīva FOLFOX shēma ar ērtu uzņemšanas režīmu.
Kontrindikācijas. Pašreizējā sepse, neitropēnija, aknu / nieru mazspēja.
Toksicitāte un blakusparādības. Salīdzinot ar FOLFOX vai nedaudz labāku toksicitātes profilu.

Ķīmijterapija kolorektālā vēža ārstēšanai

Kombinēta ļaundabīga audzēja terapija ietver ārstēšanas kursu ar zālēm, kas iedarbojas uz audzēja šūnām. Ķīmijterapija zarnu vēža gadījumā palīdz novērst slimības atkārtošanos, samazina metastāžu risku un ir laba palīdzība, lai veiksmīgi atbrīvotos no vēža patoloģijas.

Zāļu loma kolorektālā vēža ārstēšanā

Spēcīgas zāles ar citostatisku efektu palīdz tikt galā ar ļaundabīgu audzēju. Sistēmiskajai ķīmijterapijai zarnu vēža ārstēšanai ir šādi mērķi:

  • milzīgo ietekmi uz vēža šūnu dalīšanos un vairošanos;
  • šūnu struktūru iznīcināšana audzēja metastātiskajos fokosos;
  • vēža metastāžu izplatības novēršana un mazināšana;
  • efektīva slimības recidīva novēršana.

Pēc operācijas ārsts noteiks zarnu vēža ķīmijterapiju, lai mazinātu komplikāciju risku. Katram pacientam ārstēšanas shēma ir izvēlēta individuāli: iespējams pirmsoperācijas kurss. Ir svarīgi stingri ievērot speciālista ieteikumus, nevis atteikties lietot zāles.

Ārstēšanas iespējas

Optimālu ietekmi uz vēža šūnām var iegūt, izmantojot ķīmijterapiju zarnu vēža stadijā 2. Ārsts noteiks šādus narkotiku ārstēšanas veidus:

  • adjuvanta kurss (tabletes lietošana pēcoperācijas periodā);
  • neoadjuvants (narkotiku lietošana pirms un pēc operācijas);
  • kombinēta pieeja terapijai (medikamentu lietošana uz starojuma iedarbības fona).

Ārsts var izmantot shēmas ar dažādiem narkotiku veidiem un daudzumiem. Ir šādi veidi:

  • monoterapija (1 zāļu lietošana);
  • vairāku medikamentu kombinācija ar dažāda veida ietekmi uz audzēju.

Minimālais ārstēšanas kurss ir vismaz 6 mēneši. Ir nepieciešams stingri uzraudzīt zāļu devu un nepalaidiet garām lietot tabletes. Iespējama zāļu ievadīšana injekcijas veidā. Jebkurā gadījumā ir svarīgi, lai onkologa tikšanās būtu pēc iespējas precīzāka un pilnīgāka, lai radītu atveseļošanās apstākļus.

Ārstēšanas režīms, kad darbojas vēzis

Ar sarežģītu onkopatoloģijas versiju un attālo metastāžu atklāšanu citotoksiskas zāles ir svarīga saikne terapeitiskajā procesā. Ķīmijterapija zarnu vēža stadijā 4 papildina ķirurģijas un staru terapijas ārstēšanas metodi: progresīvos gadījumos ir nepieciešams izmantot visas iespējas cīņā pret vēzi. Citostatiskie aģenti veic šādus uzdevumus:

  • palīdz ierobežot audzēja primāro fokusu;
  • ievērojami samazināt notiekošo metastāžu līmeni;
  • atbalstīt iekšējo orgānu darbību;
  • pagarināt cilvēka dzīvi.

Pēdējā kolorektālā vēža stadijā ir gandrīz neiespējami izārstēt personu, bet, izmantojot ķīmijterapijas līdzekļus, var uzlabot pacienta stāvokli un samazināt ar metastāzēm saistītu komplikāciju risku.

Komplikācijas un sekas

Vairumā gadījumu citostatisko terapiju papildina šādi nepatīkami simptomi:

  • traucēta izkārnījumi (bieža caureja);
  • pastāvīga slikta dūša, vemšana;
  • imūnās aizsardzības apspiešana ar balto asins šūnu līmeņa pazemināšanos asinīs;
  • eroziju un čūlu rašanās mutes gļotādā;
  • smagi matu izkrišana līdz pilnīgai baldēmībai;
  • izsitumi uz ādas dažādās ķermeņa daļās;
  • parestēzijas ekstremitātēs.

Ķīmijterapijas kursam var būt ļoti negatīva ietekme uz slimnieka vispārējo stāvokli, bet tas nav iemesls, lai pārtrauktu lietot tabletes: ārstēšana ir jāsasniedz loģiskā nolūkā, lai iegūtu optimālu terapeitisko efektu.

Prognozēšana dzīvei

Pareiza un savlaicīga ķīmijterapija, atgūšanas iespējas ir ievērojami palielinājušās. Kolorektālā vēža 1. stadijā varbūtība atbrīvoties no ļaundabīga audzēja ir maksimāla (90-96%). 2-3. Posmā labvēlīgā iznākuma izredzes sasniedz 50-75%. Sliktākā prognoze neievērojamai audzēja formai ir tāda, ka 4. stadijā ar kombinēto terapiju ļoti reti slims cilvēks dzīvo vairāk nekā 5 gadus no diagnozes brīža.

Ķīmijterapija resnās zarnas vēža gadījumā: shēmas, komplikācijas, prognoze

Resnās zarnas ir gremošanas trakta gala daļa. Ir divas daļas: resnās zarnas (resnās zarnas) un taisnās zarnas (taisnās zarnas). Visi ļaundabīgie resnās zarnas audzēji tiek saukti arī par kolorektālo vēzi (CR).

Resnās zarnas vēzis pārliecinoši ieņem vadošo vietu vēža sastopamības struktūrā. Desmit gadus atklāšanas biežums ir palielinājies par 20%, un šobrīd šī patoloģija ir trešā lielākā no visiem ļaundabīgajiem audzējiem.

Galvenais zarnu vēža ārstēšanas veids ir operācija. Tomēr vairāk nekā puse no nesen diagnosticētajiem resnās zarnas audzējiem ir 3. vai 4. pakāpes ļaundabīgi audzēji, kuros viena darbība ir neefektīva. Ir nepieciešams arī ietekmēt audzēja šūnas, kas jau ir izplatījušās organismā.

Ķīmijterapija ir svarīga CR kombinētās terapijas sastāvdaļa. Statistika pārliecinoši parāda, ka ķīmijterapijas līdzekļu lietošana palielina piecu gadu izdzīvošanas rādītāju par 5-10%. Šķiet, ka skaitļi ir mazi, bet absolūtā izteiksmē tas nozīmē simtiem un tūkstošiem cilvēku dzīvību.

Ķīmijterapija - mērķi un lietošanas vietas

Vēža audzējs ir autonoma šūnu kolonija, kas ir zaudējusi visas savas funkcijas, izņemot reprodukciju, un uz tām neattiecas ķermeņa regulējošie signāli. Mutācijas rezultātā šūna sāk nekontrolējami sadalīties. Audzējs aug, palielinoties. Bet tā galvenā viltība ir tāda, ka vēža šūnas spēj izplatīties caur limfātisko asinsvadiem, kas ir daudz tālāk par primāro lokalizāciju un veido jaunas kolonijas.

Ķīmijterapijas uzdevumi ir iznīcināt vai vismaz palēnināt neoplazmas augšanu, lai novērstu pēc operācijas palikušo ļaundabīgo šūnu izplatīšanos, lai samazinātu vai stabilizētu audzēja fokusus to tālākajai noņemšanai.

Šim nolūkam tiek izmantoti citotoksīni un citotoksiskas zāles. Pirmie tieši izraisa šūnu nekrozi, iedarbojoties toksiski uz membrānas un kodola. Otrais - bloķējot sadalīšanas mehānismu.

Ķīmijterapijas zālēm ir negatīva ietekme uz visām šūnām, bet galvenokārt uz tām, kurām ir augsts metabolisms un spēja ātri sadalīties. Tādēļ ar ķīmijterapiju narkotiku toksiskā iedarbība ir neizbēgama. Onkologu uzdevums ir izvēlēties režīmu, kurā ieguvumi no ārstēšanas pārsniegs kaitējumu. Pacienta uzdevums ir noregulēt ilgstošu cīņu un motivēt izturēt visas iespējamās blakusparādības.

Ķīmijterapija ir paredzēta kursos, kuru laikā jānokļūst, lai atjaunotu bojātās šūnas. Starp ciklu pārtraukums parasti ir 2-3 nedēļas.

Nepieciešamais apsekojumu apjoms

Narkotiku ārstēšanas plāni un ķīmijterapeits. Lai pieņemtu lēmumu, viņam pirms viņa jābūt pilnīgai informācijai par pašu audzēju un par pacienta stāvokli:

  • kolonoskopijas dati;
  • Plaušu, vēdera orgānu, mazās iegurņa MRI CT skenēšana;
  • secinājums par audzēja histoloģisko struktūru (dati no dabīgas biopsijas vai makropreparācijas, kas jau izņemta ķirurģiskas iejaukšanās laikā);
  • darījumu protokols;
  • vispārēja asins un urīna analīze;
  • bioķīmiskie parametri;
  • koagulogramma;
  • EKG;
  • dati no biopsijas materiāla molekulārā ģenētiskā pētījuma (7 mutācijas KRAS gēnā);
  • Kirgizstānas Republikas vēža marķieru līmenis (CEA, CA19.9);
  • medicīnas speciālistu viedoklis pacienta ar līdzīgām slimībām klātbūtnē.

Vajadzības gadījumā var noteikt papildu pārbaudes: PET-CT, skeleta kaulu scintigrāfija, smadzeņu MRI utt.

Kontrindikācijas ķīmijterapijai

  • Neitropēnija (leikocītu skaita samazināšanās asinīs).
  • Pašreizējās infekcijas slimības.
  • Smaga kaksija.
  • Aknu vai nieru mazspēja.
  • Smaga neiropātija.
  • Vecums virs 75 gadiem (relatīva kontrindikācija).

Indikācijas

Ķīmijterapiju zarnu vēža ārstēšanai nosaka 3. pakāpes gadījumā (ar ļaundabīgu šūnu klātbūtni reģionālajos limfmezglos), 4. pakāpi (ar tālām metastāzēm), kā arī 2. posmu. dažu nelabvēlīgu prognozes faktoru klātbūtnē, proti:

  • dīgtspēju no zarnu serozās membrānas audzēja (T4);
  • zema diferenciācija saskaņā ar histoloģiskajiem pētījumiem;
  • rezekcijas malas sakāve, šaubas par ķirurģiskās iejaukšanās radikālo raksturu;
  • neklātienes asinsvadu dīgtspēja;
  • operācija komplikāciju apstākļos (zarnu obstrukcija, peritonīts, zarnu perforācija);
  • paaugstināts CEA līmenis (vēža embriju antigēns) 4 nedēļas pēc ķirurģiskas ārstēšanas;
  • ar augstiem mikrosatelītu nestabilitātes rādītājiem (MSI).

Ķīmijterapijas veidi kolorektālā vēža ārstēšanai

  • Adjuvants (pēcoperācijas).
  • Neoadjuvants (pirmsoperācija).
  • Paliatīvs.

Adjuvanta ķīmijterapija

KR otrā un trešā posma laikā pēc operācijas (optimāli - 4 nedēļu laikā) jāparedz papildu ārstēšana.

Galvenās zāles zarnu vēža ārstēšanai jau ilgu laiku - tās ir fluorpirimidīni Fluorouracils (5-FU) (ar pastiprinātāju Leucovorin (LV) - tiek ievadīts infūzijas veidā, kā arī kapecitabīns - iekšķīgi tabletes veidā.

Fluoropirimidīnus lieto atsevišķi vai kombinācijā ar citiem citostatiskiem līdzekļiem:

  • 5-FU + LV + oksaliplatīns (FLOX, FOLFOX shēmas).
  • XELOX shēma (oksaliplatīns + kapecitabīns).
  • FOLFIRI shēma (5-FU + LV + irinotekāns).

Lietošanas kombinācijas, kursa ilgums, zāļu devas tiek izvēlētas individuāli. Tie ir atkarīgi no pieredzes, kas gūta katrā konkrētajā klīnikā, kā arī par šo vai citu zāļu pieejamību. Visbiežāk sastopamie režīmi: 5 dienas pēc kārtas katru mēnesi vai 1-2 dienas ik pēc 2 nedēļām.

Parastais ķīmijterapijas ilgums ir 6 mēneši, pētījumos ir pierādījumi, ka 3 mēnešu XELOX kurss nav tik efektīvs.

Nav vienprātības par uzturēšanas ilgumu pēc ķīmijterapijas galvenās kursa onkologu vidū.

Novērošana adjuvantās ķīmijterapijas laikā:

  • Pirms katras ķīmijterapijas kursa tiek veikti asins, urīna un bioķīmiskie testi.
  • 1 reizi 2-3 mēnešos - vēdera ultraskaņa.
  • Pēc 6 mēnešiem vēdera dobuma un krūšu kurvja CT.
  • Pētījumi par audzēju marķieriem - 1 reizi 3 mēnešos. Ārstēšanas gaitā rādītāju vērtības var palielināties, ir svarīgi novērtēt to koncentrāciju laika gaitā. Nozīmīgs veiktspējas kritērijs ir audzēja marķieru samazināšana pēc kursa beigām.

Pirmsoperācijas (neoadjuvants) CT

Visbiežāk šādu ārstēšanu kombinācijā ar staru terapiju (ķīmijterapijas terapiju) veic lokāli progresējoša rektāla vēzis, kas ir 2-3 posmos, kas atrodas apakšējā ampulā. Fluoropirimidīni tiek lietoti vienlaicīgi ar starojuma iedarbību. Kurss ir aptuveni 4 nedēļas.

Nākamais posms ir kontroles pārbaude, kas obligāti ietver maza iegurņa MRI un, ja iespējams, ķirurģisku iejaukšanos, pēc tam pēc īsas pārtraukuma turpinās ķīmijradioterapijas procedūra.

Ķīmijterapija kolorektālā vēža ārstēšanai ar tālām metastāzēm

4. posma CD raksturo metastāzes uz citiem orgāniem. Visbiežāk skrīnings notiek uz aknām, plaušām un arī caur peritoneju, retāk - uz citiem orgāniem (kauliem, smadzenēm).

Zarnu vēža gadījumā 4. posma ķīmijterapija ir galvenā ārstēšanas metode. Izšķir šādas šādu pacientu grupas:

  1. Aknās vai plaušās ir izolētas resektējamas metastāzes. Primārais audzējs tiek noņemts un metastāzes tiek vienlaicīgi atdalītas vai aizkavētas. Pēc operācijas ķīmijterapija tiek veikta ar FOLFOX vai XELOX shēmām.
  2. Potenciāli resektējamās metastāzes. Tiek izmantoti FOLFOX, XELOX, FOLFIRI 4-6 kursi, pēc tam ķīmijterapijas darbība un turpināšana pēc iejaukšanās.
  3. Vairākas unresektējamas metastāzes. Paliatīvā ķīmijterapija tiek veikta ar fluoropirimidīnu vai iepriekš minētajām shēmām atkarībā no panesamības. Paliatīvā CT ir paredzēta, lai palēninātu audzēja un metastāžu augšanu, palielinātu ilgumu un uzlabotu pacienta dzīves kvalitāti.

To veic nepārtraukti līdz dzīves beigām vai sešu mēnešu laikā, kam seko novērojumi (nav skaidru ieteikumu šajā jautājumā). Procesa progresēšana vai izteikta toksiska iedarbība tiek pārtraukta.

Mērķa terapija kolorektālā vēža ārstēšanai

Ķīmijterapiju ieteicams papildināt ar mērķtiecīgām zālēm. Tās ir dažādas bioloģiskas vielas, kas bloķē audzēja šūnu mitotiskās aktivitātes komplekso modeli. Tie ir vērsti pret konkrētām molekulām, kas stimulē to nekontrolētu sadalīšanos. Šis mehānisms ir saistīts ar noteiktām gēnu mutācijām, kas nav konstatētas visos audzējos, pat ar tādu pašu histoloģisko tipu.

Tādēļ mērķtiecīgu narkotiku izrakstīšanai ir nepieciešama kompleksā karcinomas molekulārā ģenētiskā analīze.

Līdz šim vislabāk pētītie mērķi ir epidermas augšanas faktors (EGFR) un asinsvadu endotēlija augšanas faktors (VEGF). Ir reģistrētas trīs zāles, kas bloķē šos receptorus:

  • Antivielas pret EGFR - Cetuximab un Panitumub.
  • Monoklonāla antiviela pret VEGF-Bevacizumabu.

Pētījumi liecina, ka monoterapija ar ICA zarnu adenokarcinomas gadījumā ir neefektīva. Šādas zāles tiek pievienotas standarta ķīmijterapijas shēmām pacientiem ar 4. pakāpes kolorektālo vēzi. Ķīmijterapijas kombinācija ar monoklonālām antivielām ievērojami palielina recidivējošas plūsmas periodu par 10-15%.

Lai noteiktu pacientu prognozi un atlasi ārstēšanai ar mērķtiecīgām zālēm, tiek analizētas patoloģiskas izmaiņas KRAS (7 mutācijas) un BRAF gēnos. Audzēji ar mutācijām KRAS gēnā slikti reaģē uz anti-EGFR antivielu terapiju, bet tas neizslēdz Bevacizumab lietošanu.

Komplikācijas un to novēršanas metodes

Ķīmijterapija zarnu adenokarcinomas ārstēšanai, kā arī jebkura ārstēšana ir saistīta ar neizbēgamām blakusparādībām.

  • Kaulu smadzeņu depresija, leikocītu skaita samazināšanās, trombocītu skaits asinīs.
  • Mutes gļotādas sakāve - čūlu veidošanās, stomatīts.
  • Slikta dūša, caureja.
  • Liels vājums, nogurums.
  • Matu izkrišana
  • Nātrenes.
  • Sausa āda un dažādas izsitumi, plaukstu un zoles eritēma.
  • Ekstremitāšu jutīguma pārkāpums.
  • Temperatūras pieaugums.
  • Infekcijas komplikācijas samazināta imunitātes dēļ.

Lai nedaudz kompensētu ķīmijterapijas nepatīkamo ietekmi, ieteicams, lai pārtika ar augstu proteīnu saturošu pārtiku un dārzeņiem saturētu hepatoprotektorus, pretvemšanas zāles. Pārtiku vajadzētu lietot nelielās porcijās, dzeršana nav ierobežota.

Smagu simptomu gadījumā ieteicams samazināt ķīmijterapijas zāļu devu par 50% vai īslaicīgi atcelt vienu no tiem.

Ķīmijterapijas efektivitātes kritēriji

  • audzēja pozitīva atbildes reakcija uz zāļu terapiju ir visu audzēja lielāko neoplazmas centru diametru samazinājums par 30% vai vairāk;
  • progress ir šī rādītāja pieaugums par 20% un vairāk;
  • stabilizācija - visas starpvērtības.

Secinājums

Vairāk nekā pusei pacientu ar kolorektālo vēzi ir nepieciešama ķīmijterapija.

Šāda ārstēšana ievērojami palielina paredzamo dzīves ilgumu, samazina atkārtošanās iespējamību un dažkārt var izraisīt pilnīgu slimības regresiju.

Ķīmijterapijai lietotās zāles ir toksiskas. Ārstēšana neizbēgami ir saistīta ar blakusparādībām.

Citostatisko vielu nelabvēlīgā ietekme uz organismu nav iemesls ārstēšanai. Gandrīz visas sekas var mazināt ar ārstnieciskām un medicīniskām metodēm.

Ķīmijterapija kolorektālā vēža ārstēšanai

Fedyanin Mihails Jūrevich
FSBI "NMIC onkoloģija. N.N. Blokhina "Krievijas Veselības ministrija,
Maskava

Ikgadējā ASCO 2018 kongresā, kas notika 1.-5. Jūnijā Čikāgā (ASV), kā parasti, nozīmīga daļa no zinātniskā darba tika veltīta dažādiem kolorektālā vēža diagnostikas, ārstēšanas un molekulārās bioloģijas aspektiem. Šajā publikācijā mēs iepazīstinājām ar interesantākajiem pētījumiem.

Resnās zarnas vēža ķirurģiskie aspekti

Joprojām tiek apspriests limfmezglu izkliedēšanas apjoms taisnās zarnas vēzī. Vairāku desmitgažu laikā kolorektālā vēža ārstēšanai tika ierosināta paplašināta aorto-ilio-iegurņa limfadenektomija, ko pašlaik sauc par sānu limfadenektomiju. Kaitējums sānu grupas limfmezglos (gar kopējiem, iekšējiem un ārējiem iliakāliem asinsvadiem, obturatora fossa) var sasniegt 18% taisnās zarnas vēža II-III stadijā. Tomēr tās plašo lietošanu ierobežoja liels skaits tūlītēju un attālu komplikāciju, tostarp urīnceļu traucējumi. 2016. gadā ASCO iepazīstināja ar Japānā veiktajiem randomizētā III fāzes pētījuma JCOG0212 pirmajiem ilgtermiņa rezultātiem. Pētījumā iesaistīti pacienti ar taisnās zarnas II-III stadijas vēzi, kas nesaņēma pirmsoperācijas ķīmijterapiju vai ķīmijterapiju. Pētījuma plāns liecināja par to, ka pēc parastās kopējās mesorektektomijas (TME) nav novērota dzīvildze bez recidīviem, salīdzinot ar TME + sānu limfadenektomiju. Šogad tika ziņots par šī pētījuma ilgtermiņa rezultātiem. Limfmezglu izdalīšanās paplašināšana ļāva samazināt lokālo recidīvu biežumu no 12,9% līdz 7,9% (p = 0,03), kā arī robežas ticami palielināja RVD (7 gadi, no 70,7% līdz 71,1%; p = 0)., 06; RR 1,09; 95% CI 0,84-1,42) [1]. Ņemot vērā, ka OR uzticamības intervāla augšējā robeža ir pārsniegusi plānoto robežvērtību 1,34, nav iespējams secināt, ka parastā TME efektivitāte nav mazāka par TME + sānu limfadenektomijas efektivitāti. Subanalīze parādīja, ka ieguvums no limfmezglu izdalīšanās paplašināšanās tika novērots III klīniskajā stadijā, audzējiem, kas atrodas tuvu 5 cm attālumā no anālais kanāls. Sāniskā limfadenektomijas loma pacientiem ar taisnās zarnas vēzi pēc pirmsoperācijas ķīmijterapijas joprojām nav zināma.

Arī Japānas pētnieki salīdzināja amerikāņu un japāņu pieejas lokāli progresējoša kolorektālā vēža ārstēšanā (≥T3). Analīzē tika iekļauti 836 pacienti no Amerikas Savienotajām Valstīm, kam tika veikta ķīmijterapijas terapija, kam sekoja TME, un 761 pacienti no Japānas, kuriem tika veikta tikai TME ar sānu limfmezglu sadalīšanu. Piecu gadu kumulatīvais lokālā recidīva risks ASV klīnikā bija 4,6% un Japānas klīnikā 6,7% (RRpielāgots 0,58; 95% CI 0,30-1,13). Kad pacienti tika sadalīti stadijās, DFV ar CII vai (y) pII netika konstatētas atšķirības. Tomēr CIII stadijā BRV bija ievērojami augstāks, ieviešot pieeju ķīmijterapijas terapijas un TME kombinācijai (RRpielāgots 2,54 [1,79-3,61]), bet ne (y) pIII posmā (RRpielāgots 0,86 [0,61-1,21]) [2].

Arī resnās zarnas vēža ķirurģijā paliek jautājums par nepieciešamību noņemt apikālos limfmezglus kā daļu no kopējās mesocolic izgriešanas (CME) īstenošanas. Šīs operācijas metodes izstrādātāji veica retrospektīvu šīs operācijas rezultātu analīzi 843 pacientiem ar resnās zarnas vēzi. Atkarībā no limfmezglu lokalizācijas tika iedalītas 3 grupas: L1 - parakols, L2 - starpposms un L3 - gar galveno asinsvadu stumbru. No 843 pacientiem tika konstatētas limfmezglu metastāzes 446 (52,9%), bet L3 līmenis tika novērots tikai 25 pacientiem (2,9% jeb 5,6% no visiem pacientiem ar N +). Un, ja vienrindu analīzē RRD bija ievērojami mazāks pacientiem ar L3 pret L2 (RR 2.00; 95% CI 1,05-3,75; p = 0,034) un L1 (RR 2,62 [1,45-4, 71]; p = 0,001), tad daudzfaktoru analīzē limfmezglu bojājumu līmeņa prognozes vērtība zaudēja savu neatkarīgo vērtību (p = 0,42). Autori secināja, ka nav nepieciešams veikt tik plašu limfadenektomiju resnās zarnas vēža gadījumā [3].

Pirmsoperācijas ķīmijterapija vai ķīmijterapijas terapija taisnās zarnas vēža ārstēšanai?

Pašlaik fluorotrimidīna monoterapija joprojām ir standarta CRT shēma. Saskaņā ar datiem no 4 no 5 randomizētiem pētījumiem oksaliplatīna pievienošana fluoropirimidīniem staru terapijas laikā izraisīja tikai paaugstinātu toksicitāti, neietekmējot CVD ātrumu. Šogad Ķīnas zinātnieki ziņoja par FOWARC sākotnējā pētījuma atjauninātajiem rezultātiem [4]. Tajā pacienti ar II-III stadijas resektējamā taisnās zarnas vēzi tika randomizēti trīs pirmsoperācijas terapijas grupās:

  1. FOLFOX kombinācija (4-6 kursi);
  2. FOLFOX kombinācija (5 kursi) + vienlaicīga radiācijas terapija 46-50 Gy;
  3. DeGramont kombinācija (leukovorīns ar 5 stundu ilgu 5-fluoruracila infūziju, 5 kursi).

Pēc operācijas visi pacienti saņēma adjuvantu terapiju ar FOLFOX shēmu. Visām grupām bija laba panesamība, vairāk nekā 90% pacientu varēja pabeigt visu plānoto pirmsoperācijas posmu. FOLFOX kombinācija ar staru terapiju ir ievērojami palielinājusi pilnīgas terapeitiskās patomorfozes (pCR) biežumu, neietekmējot RV un RH.

Tādējādi šis pētījums vēlreiz apstiprināja, ka nav iespējams pievienot oksaliplatīnu fluoropirimidīniem CLT režīmos. Mūsuprāt, interesantāk ir iespēja atteikties no staru terapijas dažiem pacientiem, kas novedīs pie akūtu un aizkavētu pēcradiācijas komplikāciju samazināšanās. Šī pieeja pašlaik tiek pārbaudīta lielā randomizētā pētījumā PROSPECT, kura rezultāti, cerams, apstiprinās iepriekš minētos FOWARC pētījuma rezultātus.

Adjuvanta ķīmijterapija

Adjuvanta ķīmijterapijas loma resnās zarnas vēža ārstēšanā ir labi zināma. Pēdējā kongresā IDEA pētījums apstiprināja 3 un 6 mēnešu salīdzinājumu ar FOFOX / XELOX režīmu III fāzes resnās zarnas vēža gadījumā neatkarīgi no pacientu dzimuma, vecuma un funkcionālā stāvokļa. Tomēr tika novēroti šādi novērojumi: ne mazāk kā 3 mēnešu efektivitāte ar XELOX shēmu pierādīja grupā, kas jaunāka par 70 gadiem (HR 0,9), 6 mēnešu terapija ar FOLFOX shēmu šķiet optimāla pieeja pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem (p = 0,068; 3-ceļu interakcijas), 3 mēnešu adjuvanta ķīmijterapija ir pietiekama izvēle vīriešu labvēlīgas prognozes grupā (HR 0,94), bet šis secinājums sievietēm nav tik viennozīmīgs (HR 1,09). Tomēr, kā atzīmēja pētījuma autori, ir nepieciešama turpmāka identificēto tendenču izpēte [5].

Līdzīgu iedarbību pierāda arī ķīmijterapija, kuras pamatā ir oksaliplatīns un fluorpirimidīni, kā arī pacientiem ar taisnās zarnas vēzi, kas nesaņēma pirmsoperācijas ķīmijterapijas terapiju. Tajā pašā laikā paliek nenoteikta adjuvanta ķīmijterapijas vieta pacientiem ar taisnās zarnas vēzi pēc neoadjuvanta CRT. Fluoropirimidīna adjuvanta terapija nepalielina izdzīvošanas rādītājus, un vienīgais randomizētais pētījums ar oksaliplatīna pievienošanu tika slēgts pirms grafika sliktas rakstīšanas dēļ (sīkāku informāciju skatīt pārskatā [6]). Tā kā nav pietiekamu pierādījumu bāzes, klīniskās vadlīnijas liecina par resnās zarnas audzēju ekstrapolāciju. Šogad tika prezentēti atjauninātie rezultāti, kas tika iegūti pēc nejaušinātās II fāzes pētījuma no Dienvidkorejas, ADORE. Tajā pacienti ar taisnās zarnas vēzi pirmajā posmā saņēma pirmsoperācijas CRT, pamatojoties uz fluoropirimidīniem, pēc tam tika veikta ķirurģiska ārstēšana. 321 pacienti ar pēcoperācijas stadiju ypT3-4N0M0 vai ypT jebkuru N1-2M0 tika nejauši sadalīti 8 kursos, izmantojot FOLFOX programmu vai 4 Mayo režīma kursus. Oksaliplatīna pievienošana palielināja 6 gadus veco RRD no 56,8% līdz 68,2% (HR 0,563; p = 0,02) un samazināja vietējo recidīvu biežumu no 9,3% līdz 4,4% [7]. Vislielākā ietekme tika novērota pacientiem ar izteiktu terapeitisku patomorfozi un limfmezglu bojājumiem> ypN1a. Tādējādi ADORE pētījums bija pirmais pilna mēroga pētījums, kas parādīja, ka pacientiem ar lokāli progresējošu taisnās zarnas vēzi, kas pirmsoperācijas CRT (ypIII stadijā) nesasniedza ievērojamu audzēja regresiju, nepieciešama adjuvanta ķīmijterapija ar oksaliplatīna lietošanas režīmu. Šajā sakarā ir jāuzsver nepieciešamība rūpīgi izpētīt patoloģiskā preparāta limfmezglu stāvokli pat pēc pirmsoperācijas ķīmijterapijas. Saskaņā ar Ķīnas autoru pētījuma rezultātiem, tikai vismaz 12 limfmezglu pētījums izrādījās neatkarīgs pozitīvs faktors šajā pacientu populācijā [8].

Slimības progresēšanas biomarkeri joprojām tiek pētīti pēc kolorektālā un resnās zarnas vēža agrīno stadiju radikālās ārstēšanas. Līdz šim mēs zinām par cirkulējošā audzēja DNS lomu resnās zarnas vēža stadijā II, kuras definīcija pacientu asinīs pēc ķirurģiskas ārstēšanas noteica slimības progresēšanas riska pieaugumu vairāk nekā 18 reizes. Tāda pati autoru grupa iesniedza pētījumu par cDNS prognostisko lomu III stadijas resnās zarnas vēzī. No 98 pētījumā iesaistītajiem pacientiem, kuriem tika veikta adjuvanta ķīmijterapija, 20% attīstījās slimības progresēšana ar vidējo novērošanu 21,1 mēnesī. Arī 20% pacientu pēc ķirurģiskas ārstēšanas turpināja noteikt cDNS asinīs, šādu pacientu izdzīvošanas līmenis bija ievērojami sliktāks (RR 3,52; p = 0,004). Ja pēc adjuvanta ķīmijterapijas pabeigšanas pacientu asinīs tika konstatēta cDNS, slimības progresēšanas risks bija 7 reizes lielāks nekā pacientiem ar negatīvu cDNS (RR 7.14; p 2 intraperitoneālā, leikovorīna un fluoruracila intravenozi), kam sekoja sistēmiska ķīmijterapija vismaz sešus mēnešus vai vienas sistēmiskas ķīmijterapijas grupā [13]. HIPEC pievienošana bija saistīta ar lielāku komplikāciju biežumu, bet neizraisīja ne RV, ne vispārējo dzīvildzi. Tādējādi šis pētījums parādīja, cik svarīgi ir veikt optimālu cytoreduction ar turpmāko sistēmisko ķīmijterapiju, kas ļāva sasniegt augstus ilgtermiņa rezultātus: 5 gadus vecs RRT - 13-14%, 5 gadu RH - 37-39%.

PET-CT aknu rezekcijas plānošanai

PET-CT arvien vairāk iekļūst mūsu dzīvē, paplašinot iestudēšanas iespējas, nosaka audzēja agrīno metabolisko reakciju terapijas laikā vai dzīvotspējīgu atlikušo audzēju klātbūtni pēc iepriekšējas ārstēšanas. Kolorektālā vēža gadījumā, atšķirībā no daudziem citiem audzējiem, PET-CT neuzrādīja savu vērtību nevienā no iepriekš minētajām indikācijām. Visticamāk, šķiet, ka tā vieta CRC ir pacienti ar izolētām metastāzēm aknās - kandidāti vietējām ārstēšanas metodēm, kad ekstrahepatisko metastāžu noteikšana būtiski maina ārstēšanas taktiku. ASCO 2018 tika prezentēts pētījums par PET-CT lomu pirms plānotās aknu rezekcijas. Izrādījās, ka pēc randomizētiem pētījumiem ārstēšanas pieeja mainījās tikai 8% gadījumu, kas neietekmēja izpētes laparotomiju biežumu, kā arī DFV, kā arī vispārējo dzīvildzi [14].

Anti-EGFR antivielu lietošanas optimizācija metastātiskā CRC

Anti-EGFR antivielas (cetuksimabs, panitumumabs) ir stingri noteiktas metastātiskas CRC ārstēšanā, palielinot pacientu dzīves ilgumu pirmajās līdz trešajās terapijas līnijās. Neskatoties uz to, vairāki aspekti līdz šim vēl nebija zināmi. Cik ilgi jāārstē anti-EGFR antivielas? Ja tos lieto kā uzturošo terapiju, tad monoterapijā vai kombinācijā ar ķīmijterapiju? Neliels randomizēts pētījums, COIN-B, iepriekš ir pierādījis, ka pilnīga terapijas pārtraukšana pēc 3 terapijas mēnešiem izraisa zināmu izdzīvošanas rādītāju pasliktināšanos progresēšanai līdz slimības progresēšanai (VDP) un vispārējai izdzīvošanai [15]. Citā nelielā MACRO-2 pētījumā pacienti pēc 16 ārstēšanas nedēļām ar FOLFOX + cetuksimabu turpināja šo kombināciju vai monoterapiju [16]. Pēdējā grupā vērojama neliela VDP lejupslīde, bet rezultātu interpretācija ir sarežģīta, jo pacientu skaits ir nepietiekams. ASCO 2018 tika prezentēts daudzcentru pētījums VALENTINO no Itālijas, kurā 229 pacienti pēc 8 FOLFOX + panitumumaba kursiem tika randomizēti panitumumaba monoterapijas grupā vai kombinētajā grupā (DeGramont + panitumuma režīms reizi 2 nedēļās). Pētījumā bija ne-mazvērtības dizains, kura mērķis bija pierādīt, ka līdz 10. ārstēšanas mēnesim monoterapijas grupā nebija vērojama lielāka slimības progresēšanas biežums. Izrādījās, ka fluoruracila infūzijas pievienošana kā panitumumaba uzturošā terapija nozīmīgi palielināja SDT no 10,2 līdz 13,0 mēnešiem. (RR 1,55; p = 0,011). Uzvarētāju novēroja visās pacientu apakšgrupās. Dati par vispārējo dzīvildzi vēl nav pieejami, jo pacientiem ir īss novērošanas periods.

Tādējādi šodien mēs saņēmām pārliecinošus pierādījumus par indukcijas shēmas agrīnu de-eskalāciju (oksaliplatīna elimināciju pēc 8 nedēļām) un anti-EGFR uzturošās terapijas turpināšanu kombinācijā ar ķīmijterapiju DeGramont shēmas veidā (bet ne fluoruracila vai kapecitabīna bolus shēmas).

Viens no rezistences pret anti-EGFR antivielām mehānismiem ir HER-2 / neu pārmērīga ekspresija audzēja šūnās, šī marķiera pētījums kļūst arvien nozīmīgāks, jo šajā grupā ar kolorektālo vēzi ir pozitīvi rezultāti, lietojot trastuzumaba kombināciju ar lapatinibu vai trastuzumabu. Tomēr šī receptora pārmērīgas ekspresijas biežums pacientiem ar metastātisku kolorektālo vēzi ir zems un ir apmēram 4-5%. Vēl jo svarīgāk ir ar šo molekulāro traucējumu saistīto klīnisko faktoru identificēšana. Analizējot 40 primārā audzēja paraugus pacientiem ar metastātisku kolorektālo vēzi smadzenēs, šī gēna amplifikācija tika konstatēta 20% pacientu [17].

Mērķterapijas optimālā secība

Pat no skolas mēs atceramies, ka summa nemainās no nosacījumu vietu pārkārtošanas. Veicot paliatīvo ķīmijterapiju, mēs redzējām šī principa lojalitāti: lai sasniegtu ilgāko mūža ilgumu, shēmu secība nav svarīga, galvenais ir tas, ka pacients tos saņem. Tomēr nesen parādījās arvien vairāk pierādījumu, kas liecina, ka mērķtiecīgas terapijas secība kolorektālā vēža ārstēšanā. Tādējādi anti-EGFR antivielu lietošana otrajā rindā uzreiz pēc progresēšanas ar bevacizumabu ir neefektīva un nav labāka par iespēju turpināt bevacizumabu un otrajā terapijas līnijā [18-19]. Turklāt, ja anti-EGFR antivielu lietošana tiek pārnesta no otrās terapijas līnijas uz trešo (ordinējot vienu ķīmijterapiju, piemēram, otrajā rindā), tas palielina SDT rādītājus [20]. Šogad tika prezentēts randomizēts pētījums par II fāzes REVERCE no Japānas, kurā pacientiem, kuri iepriekš bija saņēmuši oksaliplatīnu, irinotekānu un fluoropirmidīnu, tika dota viena no ārstēšanas iespējām: regorafenibs ar pāreju uz cetuksimabu (+ irinotekānu) progresēšanas laikā (P-C grupa) vai to t atgriezeniskā secība (C-P grupa). Pirmajā posmā VDP abās grupās neatšķīrās, tomēr pēc pārejas uz citas zāles progresēšanu, cetuksimabam (R-C grupai) bija priekšrocība. Tas izraisīja būtisku vispārējās izdzīvošanas pieaugumu (1. att.). Neliels skaits pacientu neļauj izdarīt viennozīmīgus secinājumus, tomēr rodas hipotēze, ka regorafenibs spēj atjaunot audzēja jutību pret zāļu terapiju.

1. attēls. VDP un vispārējie izdzīvošanas rādītāji REVERCE pētījumā.

Nobeigumā es vēlos atzīmēt, ka katru gadu, no vienas puses, terapijas atlases algoritms kļūst skaidrāks gan agrīnajos posmos, gan metastātiskajā resnās zarnas vēzī, kas uzlabo mūsu pacientu izdzīvošanu un atvieglo onkologa darbu. Tomēr, no otras puses, mazu audzēju apakštipu izvēlei, jaunu diagnostikas metožu ieviešanai, biomarkeriem un medikamentiem ir nepieciešams, lai onkologs nepārtraukti censtos saglabāt zinātnisko zināšanu priekšplānā.

  1. Ota M, Fujita S, Mizusawa J, et al. Vairākiem klīniskiem gadījumiem ir iespējams samazināt slimības risku. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3607).
  2. Ouchi A, Ikoma N, Jūs YN et al. Rietumu un Japānas optimizācijas ārstēšanas stratēģija: Starptautiskais daudzcentru kohortas pētījums. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3524).
  3. Kataoka K, Debrie E, Shiozawa M, et al. Mezenteriālie mezgli mezgla pozitīvajā resnās zarnas vēzī. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3587).
  4. Deng Y, Chi P, Lan P, et al. FOWARC daudzcentru randomizēts pētījums. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3502).
  5. Shields AF, Ou FS, Paul J, et al. IDEA sadarbība. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3599).
  6. Fedyanin M.Yu, Tryakin A.A, Tylyandin S.A. Adjuvanta ķīmijterapija pēc kolorektālā vēža ķīmijterapijas. Onkoloģiskā koloproctoloģija, 2014. №2, 5-12. Lpp.
  7. Hong YS, Kim SY, Lee JS, et al. ADORE pētījuma ilgtermiņa rezultāti: adjuvanta oksaliplatīns, leikovorīns un 5-fluoruracils (FOLFOX), salīdzinot ar 5-fluoruracilu un leukovorīnu (FL) pēc taisnās zarnas vēža. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3501).
  8. Wang Y, Zhou M, Yang L, et al. Limfmezglu ieguves prognozes vērtība lokāli progresējošā taisnās zarnas vēzī ar neoadjuvantu ķīmijterapiju J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr e15680).
  9. Tie J, Cohen J, Wang Y, et al. Ķīmijterapijas (CT) cirkulējošā audzēja DNS (ctDNA) analīze. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3516).
  10. Li L, Zhou W, Li C, et al. Kolorektālais vēzis pēc operācijas. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr e15583).
  11. Yang L, Wang Y, Shen L, et al. Pētot taisnās zarnas vēža pacientu ārstēšanas rezultātus, kam tika veikta neoadjuvanta ķīmijterapija ar ctDNA: ctDNS monitoringa izmantošana kā orgānu taupīšanas pieeja. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3608).
  12. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, et al. Randomizēts cytoredukcijas un hipertermiskas intraperitoneālas ķīmijterapijas pētījums pret kolorektālā vēža karcinomatozi. J Clin Oncol. 2003. gada 15. oktobris; 21 (20): 3737-43.
  13. Quenet F, Elias D, Roca L, et al. UNICANCER III fāzes pētījums ar hipertermisku intra-peritoneālu ķīmijterapiju (HIPEC) kolorektālā peritoneālā karcinomatozei (PC): PRODIGE 7. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr. LBA3503).
  14. Vargas JD, Solis N, Parpia S, et al. Kolorektālā vēža aknu metastāžu atjaunošanas metaanalīze. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3547).
  15. Wasan H, Meade AM, Adams R et al. Starpperioda ķīmijterapija ar vai nu kolmitkta vēzi (COIN-B): randomizēts 2. fāzes pētījums. Lancet Oncol. 2014. gada maijs; 15 (6): 631-639.
  16. Alfonso PG, Benavides M, Ruiz AS, et al. MFOLFOX plus ctuximab (C) II fāzes pētījums 8 cikliem, kam sekoja mFOLFOX plus atsevišķam aģentam (s / a). Onkoloģijas Annals. 2014. 25 (suppl_4): iv167-iv209. 10.1093 / annonc / mdu333.
  17. Tan R, Chua CWL, Koo SL, et al. HER2 pozitīvie rādītāji ir bagātināti starp smadzeņu vēža metastāzēm: pētījums starp 1920 secīgiem pacientiem. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3612).
  18. Hecht JR, Cohn A, Dakhil S, et al. SPIRITT: Randomizēts, daudzcentrs, II fāzes pētījums par Panitumumabu ar FOLFIRI un sekundāro līniju. Clin kolorektālais vēzis. 2015. gada jūnijs; 14 (2): 72-80.
  19. Hiret S, Borg C, Bertaut, et al. Bevacizumabs vai cetuksimabs plus ķīmijterapija pēc progresēšanas ar randomizētu II fāzes pētījumu (Prodige 18 - UNICANCER GI). J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 3514).
  20. Cascinu S, Rosati G, Nasti G, et al. Irinotekāna / cetuksimaba terapijas secība pēc FOLFOX-4 vai intersticiāla kolorektālā pacienta pēc pirmās līnijas FOLFIRI / bevacizumaba: Eur J vēzis. 2017. gada septembris; 83: 106-115.
  21. Aybar PES, Gu C-S, Husien M, et al. PET-CT pacientiem ar potenciāli resektējamu kolorektālā vēža aknu metastāzēm. Nejaušinātā kontrolētā pētījuma ilgtermiņa rezultāti. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 3527).