Sēklinieku audzēju klasifikācija

Histoloģiski, saskaņā ar PVO klasifikāciju. F.K.Mostofi (1977):

Baktēriju šūnu audzēji (attīstoties no spermatiskā epitēlija)

A. Viena histoloģiskas struktūras audzēji: t

  • seminoma;
  • spermatocītu seminoma;
  • embrija vēzis;
  • dzeltenuma sacelšanās pietūkums;
  • poliaroma;
  • chorionepithelioma;
  • teratoma a) nobriedis, b) nenobriedis, c) ar ļaundabīgu transformāciju.


B. Audzēji, kuriem ir vairāk nekā viens histoloģiskais tips.

Dzimumorgānu stromas audzēji

A. Labi diferencētas formas:

  • leidigoma;
  • sertolioma;
  • granulu šūnu audzējs.


B. Jauktas formas;

B. Nepilnīgi diferencēti audzēji.

Audzēji un audzējiem līdzīgi bojājumi, kas satur dzimumšūnas un dzimumorgānu stromas šūnas

Jaukti audzēji

Lymphoid un hematopoētisko audu audzēji

Sekundārie audzēji

Tiešo tubulāru audzēji, sēklinieku tīkls, piedēklis, spermatiskā vads, kapsula, atbalsta struktūras, līkumainas struktūras.

Neklasificējami audzēji


Klīnikam vissvarīgākais ir visu cilmes šūnu audzēju nodalīšana seminomās un nonseminoīdos, kas būtiski ietekmē ārstēšanas taktikas izvēli. Nenozīmīga sēklinieku audzēju turpmāka sadalīšana nav nozīmīga. PVO klasifikācija 1977. gadā, detalizēti izpētot dažādus histoloģiskos variantus dzimumšūnu audzējiem, neņēma vērā to izcelsmes vienotību un turpmākās diferenciācijas iespējas citos morfoloģiskajos veidos kancerogenizācijas procesā.

1992. gadā ierosinātā jaunā histoloģiskā klasifikācija balstās uz ideju par visu sēklinieku šūnu audzēju vienotu izcelsmi no karcinomas in situ. Ir ierosināts, ka visi dzimumšūnu audzēji, izņemot spermacitomu, tiek saukti par gonocitomām. Gonocitomas ir iedalītas seminomās (klasiskā un anaplastiska, raksturīga agresīvāka gaita), teratogēno gonocitomu un anaplastisko dīgļu šūnu, kam piemīt gan seminoma, gan teratogēnās gonocitomas pazīmes. Teratogēnās gonocitomas cilmes šūnas ir pluripotenti un spēj diferencēt dažādus teratomas veidus (nobriedušus un nenobriedušus), epiblastomu (vecajā klasifikācijā - embriju vēzi) un ekstraembriālos elementus, kas ietver dzeltenuma ziedu audzēju un koriona karcinomu.


Krievijā, tāpat kā daudzās valstīs, tiek izmantota Starptautiskās pretvēža savienības ierosinātā klasifikācija, sīkāk izskaidrojot audzēja procesa apjomu, lai noteiktu terapeitisko taktiku. Izmantojot TNM klasifikāciju, ir nepieciešama diagnozes apstiprināšana. Lai novērtētu TNM kategorijas (1997), ir nepieciešami minimāli pētījumi: T - klīniskā pārbaude un orķestriķermenīcija; N - klīniskā un radioloģiskā izmeklēšana, ieskaitot ultraskaņu un urogrāfiju; M-klīniskie, rentgena un bioķīmiskie testi; S - audzēja marķieri.


T - primārais audzējs

Gadījumā, ja orķestrisks nav veikts, jāizmanto simbols Tx.

T ir - intratubulārs audzējs

T1 - audzējs aprobežojas ar sēkliniekiem un epididīmu, nav vēnu un limfas kuģu invāzijas.

T2 - audzēju ierobežo sēklinieki un epididīms, ēšanas invāzija venozos un limfātiskos traukos.

T3 - audzējs izplatās uz spermatisko vadu

T4 - audzējs iekļūst olbaltumvielu membrānā

N - reģionālie un tuvākie limfmezgli. Sēkliniekiem paracaval un paraaortic limfmezgli ir reģionāli. Ja agrāk inguinal-scrotal jomā bija operācija, inguinal limfmezgli tiek uzskatīti par reģionāliem. Tuvākie ir intrapelviski, mediastinal un supraclavicular.

Nx - nav iespējams novērtēt reģionālo limfmezglu stāvokli

N0 - nav pazīmju par iesaistīšanos reģionālo limfmezglu procesā

N1 - reģionālie limfmezgli, kas ir mazāki par 2 cm

N2 - reģionālie limfmezgli vairāk nekā 2 cm un mazāki par 5 cm

N3 - reģionālie limfmezgli vairāk nekā 5 cm

M - tālu metastāzes

Mh - nav iespējams noteikt tālu metastāžu klātbūtni

M0 - nav tālu metastāžu pazīmju

M1a - metastāzes uz limfmezgliem virs diafragmas un / vai plaušām

M1b - metastāzes aknās, kaulos, smadzenēs

R - histopatoloģiskās kategorijas atbilst T, N un M kategorijām

S - audzēja marķieri

Sx - audzēja marķieri netika atklāti

S0 - audzēja marķieri normālā diapazonā

S1 - LDG 10 x normāla, hroniska B hepatīta augšējā robeža> 50 000 U / ml, AFP> 10 000 ng / ml


Royal Marsden Hospital klasifikācija ir kļuvusi plaši izplatīta klīnikā:

Man nav pierādījumu par slimību ārpus sēkliniekiem.

IM tikai marķiera uzlabošana

II Limfmezglu iesaistīšana zem diafragmas

IIAMmax izmērs 10cm

III Limfmezglu iesaistīšana virs un zem diafragmas

Retroperitonālās limfmezgli A, B, C (kā norādīts iepriekš)

Medikamenta limfmezgli M +

Dzemdes kakla limfmezgli N +

Retroperitonālās limfmezgli A, B, C (kā norādīts iepriekš)

Medikamenta limfmezgli M +

Dzemdes kakla limfmezgli N +

Metastāzes uz plaušām, aknām, citiem orgāniem


Lai prognozētu pacienta prognozi un standartizētu ārstēšanas pieejas, ir ierosinātas vairākas klasifikācijas atkarībā no slimības izplatības pakāpes (MSKCC, IU, NCI, EORTC uc).


1995. gadā tika ierosināta jauna klasifikācija, sadalot izplatītos dzimumšūnu audzējus uz prognostiskām grupām, Starptautiskās cilmes šūnu vēža kolaborāta grupas (IGCCCG) klasifikāciju, ko atzinuši lielākā daļa izplatīto sēklinieku audzēju ārstēšanas centru. Jāatzīmē, ka IGCCCG klasifikācijā audzēja marķieru koncentrācija asins serumā tiek izmantota kā prognozes faktors sēklinieku šūnu audzējiem.

Nonsemināru cilmes šūnu audzēji

Laba prognoze ar visām zīmēm:

  • AFP līmenis serumā ir 10 000 ng / ml;
  • CG līmenis serumā ir> 50 000 mMe / ml;
  • seruma LDH līmenis ir> 4500 U / l;
  • plašsaziņas līdzekļa ekstragēna audzēja klātbūtne;
  • metastāžu klātbūtne aknās, kaulos, smadzenēs.


Semināri

Laba prognoze: metastāžu trūkums aknās, kaulos, smadzenēs;
Mērena prognoze: metastāžu klātbūtne aknās, kaulos, smadzenēs.

Sēklinieku vēzis

Epidemioloģija

Sēklinieku vēzis veido 1-1,5% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem vīriešiem un 5% no urogenitālās sistēmas audzējiem. Eiropas Savienībā sēklinieku vēža sastopamība ir 3-6 gadījumi uz 100 000 vīriešu. 1970-1980 strauji palielinājās šo lokalizāciju audzēju, īpaši Rietumeiropas un Ziemeļamerikas valstīs. Pēdējos gados ir saglabājusies tendence palielināties izplatībai attīstītajās valstīs, savukārt jaunattīstības reģionos saslimstība saglabājas tādā pašā līmenī [1].

Divpusēji sēklinieku audzēji reti tiek konstatēti 1-2% pacientu. Lielākā daļa (90-95%) šīs lokalizācijas audzēju ir cilmes šūnas struktūra. Saslimšanas maksimums ir trešajā dzīves desmitgadē ne-seminomā un ceturtajā - seminomas. Ir aprakstīti sēklinieku vēža ģimenes gadījumi [1].

Etioloģija

Izrādījās specifiskas šīs audzēju grupas raksturīgās ģenētiskās izmaiņas. Visos histoloģiskajos dīgstu šūnu audzēju veidos tiek konstatēta 12 hromosomu īsās rokas (12p) izohromosoma. Intratubulāras dīgļu šūnu neoplazijā (Tin) tika demonstrētas līdzīgas hromosomu izmaiņas, kā arī p53 mutācijas (66% gadījumu). Iespējams, ka Tina un dīgļu šūnu audzēju patoģenēzes iedarbināšanas mehānisms ir pret dīgļu cilmes šūnu pluripotenta programmas regulējumu, kura marķieri ir M2A, C-KIT un OCT4 / NANOG. Tiek uzskatīts, ka seminomas un augļa vēža attīstība ir līdzīga, jo alfa-fetoproteīna mRNS ir atrodams vairākos netipiskos semināros [2].

Riska faktori sēklinieku audzēju attīstībai ir: kriptorchīdisms vēsturē, Kleinfeltera sindroms, ģimenes attiecības ar pacientu ar pirmās pakāpes sēklinieku vēzi (tēvs vai brālis), pretšūnu sēklinieku audzējs un neauglība [1].

Morfoloģiskā klasifikācija (Pasaules Veselības organizācijas grozītā klasifikācija 2004. gadā [3])

  1. Baktēriju šūnu audzēji
    • Intratubulārā dīgļu šūnu neoplazija
    • Seminoma (ieskaitot audzējus, kas iekļauti sinkitotrofoblastu šūnās)
    • Spermatocītiskais seminoma (ieskaitot audzējus ar sarkomātisko komponentu)
    • Augļa vēzis
    • Dzeltenuma ziedu audzējs
    • Choriocarcinoma
    • Teratoma (nobriedusi, nenobriedusi, ar ļaundabīgu sastāvdaļu)
    • Audzēji, kas satur vairāk nekā vienu histoloģisko tipu (piezīme% no atsevišķām sastāvdaļām)
  2. Dzimumorgānu stromas audzēji
    • Leidigoma
    • Ļaundabīga Leuigoma
    • Sertolioma
      • augstu tauku saturu
      • sklerozēšana
      • lielas šūnas
    • Ļaundabīgs Sertolioma
    • Granulu šūnu audzējs
      • nepilngadīgais
      • pieaugušajiem
    • Teck / Fibrom grupa
    • Citi dzimumorgānu trauma audzēji
    • nediferencētas
      • jaukta
      • Audzēji, kas satur dzimumšūnu šūnas un audzēja dzimumorgānu gonoblastomas audzēja elementus
  3. Jaukti, nespecifiski stroma audzēji
    • epitēlija audzēji
    • savākšanas kanālu un sēklinieku tīkla audzēji
    • ļaundabīgi un labdabīgi stroma audzēji

Izaugsme un metastāzes

Sēklinieku audzēji atšķiras ar agrīnu metastāzēm. Vairāk nekā 90% gadījumu metastāzēm ir histoloģiska struktūra, kas ir identiska primārajam audzējam. Katrs šūnu tips, kas pārstāv sēklinieku audzēju, spēj iebrukt un metastāzes. 10% gadījumu metastāžu struktūra atšķiras no primārā audzēja, kas norāda uz sēklinieku audzēja nepietiekamu rūpīgu histoloģisko izmeklēšanu, kas neatklāja atbilstošos elementus.

Visbiežāk tas ietekmē retroperitonālo limfmezglus, kas ir reģionāli, un plaušas. Pēc tam, samazinoties biežumam, aknas, videnes limfmezgli, smadzenes, nieres [4].
Galvenais metastāžu ceļš vairumam dīgļu šūnu audzēju, izņemot koriona karcinomu, ir limfogēns. Sēklinieku asinsvadus kopā ar sēklinieku asinsvadiem kopā ar sēklinieku asinsvadiem pavada novirzošie limfātiskie kuģi, kas savāc limfu no sēklinieku intraorganisma limfātiskās sistēmas. Pirmās kārtas reģionālie limfmezgli, kas iztukšo labo sēklinieku, atrodas uz zemākas vena cava priekšējās virsmas vai pa labi vai pa kreisi pusloku sēklinieku vai zemākas mezenteriskās artērijas izplūdes līmenī. Kreisā sēklinieka pirmās kārtas reģionālie limfmezgli atrodas galvenokārt sēklinieku artērijas līmenī aortas kreisajā vai priekšpusē, retāk - zemākas mezenteriskās artērijas līmenī. Otrā un nākamā pasūtījuma limfmezgli, gan labās, gan kreisās sēklinieki atrodas galvenokārt aortā sēklinieku artēriju līmenī. No pirmās kārtas limfmezgliem audzēja šūnas var izplatīties kraniāli uz mediastīna limfmezgliem, kreisā supraclavikālā reģiona un caur krūšu cauruli asinsritē. Bloķējot pirmās kārtas limfmezglus un neiespējamību izplatīties vēl tālāk, audzēja šūnas ar retrogrādu limfas plūsmu tiek pārnestas caudāli, nosēdoties ilealas un bifurkācijas limfmezglos. Turklāt iepriekšminētie limfmezgli var būt galvenokārt ietekmēti, jo sēklinieku asinsvadu un urētera krustojumā daļa limfas stumbru mediāli novirzās un nonāk retroperitoneālās limfmezglos šajā līmenī. Parasti sēklinieku audzēju ietekmē ipsilateriālie limfmezgli. Tomēr ir savstarpēja un divpusēja metastāze, ko izraisa anastomožu klātbūtne starp abu pušu limfmezgliem nieru asinsvadu līmenī. Limfātiskie kuģi bieži iet no labās puses uz kreiso pusi, un krustmetastāzes ir raksturīgākas labā sēklinieka audzējiem. Cukura limfmezgli tiek ietekmēti, kad audzējs izpaužas kā tunikas vai epididimīta audzējs. Iespējams, ka šūnu limfmezglos izplatās šūnas. Turklāt pēc operācijām inguo-scrotal reģionā, limfodrenāža ir izkropļota un līdzīgā gadījumā saskaņā ar TNM klasifikāciju inguinālie limfmezgli tiek uzskatīti par reģionāliem [5].

Klasifikācija

Sēklinieku vēža stadijā tiek izmantota Starptautiskās pretvēža savienības (UICC, Starptautiskā pret vēzi savienība) [5] TNM klasifikācija (2002. gads, 6. izdevums).

pT primārais audzējs (izveidots pēc orfuniculectomy visos gadījumos, izņemot Tis un T4; Tx - ja orfuniculectomy netika veikta)

pTX primāro audzēju nevar novērtēt.
pT0 nav pierādījumu par primāro audzēju (histoloģiski pārbaudīta rēta sēkliniekos)
pTis intratubulārā dīgļu šūnu neoplazija (karcinoma in situ)
pT1 audzējs, ko ierobežo sēklinieki un epididīms bez asinsvadu un limfas invāzijas; audzējs var audzēt proteīnu un maksts apvalku
pT2 audzējs, ko ierobežo sēklinieki un epididīms ar asinsvadu vai limfas invāziju, vai audzējs, dīgtspējīgs proteīns un maksts membrānas
pT3 audzēja invazīva spermatiskā vads ar vai bez asinsvadu vai limfātiskās invāzijas
pT4 audzējs, kas aug sēkliniekos, ar vai bez asinsvadu vai limfātiskās invāzijas

N reģionālie limfmezgli, klīniskā kategorija

NX reģionālos limfmezglus nevar novērtēt.
N0 nav metastāžu reģionālajos limfmezglos
N1 metastāzes vienā vai vairākos limfmezglos līdz 2 cm lielākajā dimensijā
N2 metastāzes vienā vai vairākos limfmezglos lielākos izmēros nekā 2 cm, bet mazāk nekā 5 cm
N3 metastāzes vienā vai vairākos limfmezglos lielākos izmēros vairāk nekā 5 cm

pN reģionālie limfmezgli, patoloģiskā kategorija

pNX reģionālos limfmezglus nevar novērtēt.
pN0 reģionālās limfmezglos nav metastāžu
metastāzes vienā vai vairākos limfmezglos līdz 2 cm lielākajā dimensijā
N2 metastāzes vienā vai vairākos limfmezglos lielākos izmēros nekā 2 cm, bet mazāk nekā 5 cm
N3 metastāzes vienā vai vairākos limfmezglos lielākos izmēros vairāk nekā 5 cm

M attālās metastāzes

MX nav iespējams novērtēt tālu metastāžu klātbūtni.
M0 nav tālu metastāžu
M1 attālās metastāzes
M1a metastāzes pret neregionāliem limfmezgliem vai plaušām
M1b metastāzes citās lokalizācijās

S seruma audzēja marķieri

Sx nav novērtēts
S0 normālā vērtība

laktāta dehidrogenāze (LDH) (U / l), koriona gonadotropīns beta (β-CG) (mIU / ml), alfa-fetoproteīns (AFP) (ng / ml)

S1 10 x N vai> 50 000 vai> 10 000
N - LDH normālā līmeņa augšējā robeža

I posms ietver
IA posms pT1 N0 M0 S0
IB posms pT2, pT3 vai pT4 N0 M0 S0
IS posms Jebkura pT / TX N0 M0 S1-3

Pacientiem, kam ir IA sēklinieku stadijas audzēji, primāro audzēju ierobežo sēklinieki un epididīms, bez limfas-asinsvadu invāzijas pazīmēm, metastāžu pazīmes klīniski un radioloģiski trūkst, un audzēja marķieru līmenis normalizējas pēc orķestriska. Audzēja marķieru samazināšana pacientiem ar I klīniskās stadijas slimību jānovērtē, līdz to koncentrācija ir normalizēta. Pacientiem ar sēklinieku IB stadijas dzimumšūnu audzējiem primārajam audzējam ir izteiktākas lokālas invazīvas augšanas pazīmes, bet nav metastāžu. Klīniskajā stadijā IS pēc primārā audzēja noņemšanas tiek konstatēts pastāvīgs audzēja marķieru līmeņa pieaugums, kas ir subklīnisko metastāžu vai otrā sēklinieka dīgļu šūnu audzēja pazīme. Ja audzēja marķieru koncentrācija pēc orķestriķermeņa samazinās atbilstoši paredzamajam eliminācijas pusperiodam, pacients rūpīgi jākontrolē, līdz normalizējas AFP, CG un LDH līmenis. I stadijas slimība diagnozes diagnosticēšanas laikā tiek konstatēta 75-80% pacientu ar seminomu un 55% pacientu ar sēklinieku (NHOYA), kuriem nav sēklu šūnu audzēju. Īstā stadija IS (pastāvīgi paaugstināti audzēja marķieri pēc orhunokulektomijas) ir sastopama 5% NVO gadījumu, bet gandrīz visos šīs grupas pacientiem tiek konstatēta retroperitoneālā limfadenektomija (ZLAE) metastāzes uz retroperitonālo limfmezglu (pN +) [2].

1997. gadā Starptautiskā čūlu šūnu vēža sadarbības grupa (IGCCCG) izstrādāja izdalīto sēklinieku audzēju pieturvietu sistēmu, pamatojoties uz vairākiem nelabvēlīgiem klīniskiem prognostiskiem faktoriem. Izvietošanas sistēma IGCCCG ir iekļauta TNM klasifikācijā. Šī sistēma ņem vērā histoloģisko struktūru, primārā audzēja un metastāžu lokalizāciju, kā arī audzēja marķieru līmeni pirms ķīmijterapijas (1. tabula) [6].

1. tabula.
IGCCCG prognozēšanas stadijas sistēma

Primārais audzējs: sēklinieki, retroperitonāls
Marķieri: S1
Nav plaušu viscerālu metastāžu

Primārais audzējs: sēklinieki, retroperitonāls
Marķieri: S2
Nav plaušu viscerālu metastāžu

Primārais audzējs: sēklinieki, retroperitonāls
Marķieri: S3
vai
Vēdera metastāzes bez plaušu
vai
Mediastināls primārais audzējs

Jebkura primārā audzēja lokalizācija.
Nav plaušu viscerālu metastāžu

Jebkura primārā audzēja lokalizācija.
Vēdera metastāzes bez plaušu

Klīniskās izpausmes

Sēklinieku audzēju klīniskais attēls sastāv no simptomiem, kas saistīti ar primārā audzēja un metastāžu klātbūtni. Sēklinieku audzēja visizplatītākā izpausme ir sāpju palielināšanās ar sēkliniekiem vai sēklinieku audzēja parādīšanās. 20% gadījumu pirmais slimības simptoms ir sāpes sēkliniekos, 27% gadījumu - sāpes sēkliniekos. 10% pacientu sēklinieku audzējs nonāk zem orhideepidimīta maska. Vairākos gadījumos pirms audzēja parādīšanās var būt sēklinieku izmēra samazināšanās.

Sēklinieku vēža metastāžu izraisītos simptomus nosaka tas, kurš orgāns saspiež audzēja vietu. Muguras sāpes (11%) var liecināt par retroperitonālo limfmezglu palielināšanos, kas saspiež nervu saknes, vai jostas muskuļa iesaistīšanu audzēja procesā. Sliktākā vena cava saspiešana un limfātiskā trakta bloķēšana rada apakšējo ekstremitāšu tūsku. Urīna izplūdes caur urīnceļiem pārkāpums var izraisīt nieru mazspēju. Ievērojams retroperitoneālo limfmezglu pieaugums var būt zarnu aizsprostojums.

Kad audzējs izplatās virs diafragmas, tiek ietekmēti mediastīna limfmezgli, un tāpēc ir sūdzības par elpas trūkumu, klepus. Turklāt var palielināties supraclavikulāri limfmezgli.

Nonherminogēnu sēklinieku audzēju gadījumā var rasties traucējumi. Šajos audzējos ginekomastija notiek 7-36% gadījumu, jo audzēja audi rada ievērojamu daudzumu cilvēka koriona gonadotropīna. Turklāt pieaugušajiem libido, impotence un feminizācija var tikt samazināta hiperestrogenijas dēļ, un bērniem masculinizācijā (makrogenictomija, kaunuma matu augšana, balss mutācija, hirsutisms, priekšlaicīga kaulu un muskuļu sistēmu attīstība, bieža erekcija), ko izraisa audzēja palielināta androgēnu ražošana.

Diagnostika

Cilvēka, kuram ir aizdomas par sēklinieku audzēju, fiziska pārbaude ietver sevī pārbaudi, sēklinieka tūbiņas izpēti, lai noteiktu primāro fokusu, vēderu (lai konstatētu taustāmās retroperitonālās metastāzes), piena dziedzerus (lai izslēgtu ginekomastiju) un supraclavicālās zonas (lai novērtētu metastāžu klātbūtni).

Sēklinieku audzēja diagnostikas radioloģiskās metodes
Pašlaik tiek veikta ultraskaņa (ultraskaņa), lai apstiprinātu audzēja klātbūtni, tās lokalizāciju sēkliniekos, kā arī izslēgtu audzēja bojājumu no kontralaterālās puses. Sēklinieku ultraskaņa nav indicēta sēklinieku neoplazmas klīnisko pazīmju gadījumā un ir ieteicama jauniem pacientiem, kuriem nav sāpīga sēklinieku audzēja ar retroperitonālu vai viscerālu metastāžu un / vai paaugstinātu AFP un / vai CG līmeni. Šī pārbaudes metode ir arī paredzēta kontralaterālā sēklinieka stāvokļa uzraudzībai. Magnētiskās rezonanses attēlveidošanai (MRI) ir lielāka jutība (100%) un specifiskums (95-100%) sēklinieku audzējiem nekā ultraskaņa, kā arī ļauj diferencēt seminomas un neseminomas. Metodes augstās izmaksas neļauj to izmantot diagnostikai.

Seruma audzēja marķieri
Seruma audzēja marķieri ir nozīmīgi sēklinieku audzēju prognostiskie faktori. Diagnozei un stadijai ir nepieciešama to koncentrācijas novērtēšana. Ja ir aizdomas par sēklinieku audzēju, nosaka šādus marķierus: AFP (ko rada dzeltenuma sacelšanās šūnas), CG (ko izsaka trofoblastos), LDH (audu iznīcināšanas marķieris). 51% pacientu ar sēklinieku audzējiem novēro audzēja marķieru līmeņa paaugstināšanos. AFP koncentrācijas pieaugums reģistrēts 50-70% pacientu ar NGS, CG - 40-60% pacientu ar NGS. 90% NGOA gadījumu novēro vienu vai divus marķierus. 30% gadījumu ar seminomu var palielināt CG koncentrāciju. LDH ir mazāk specifisks marķieris, un tā koncentrācija ir proporcionāla audzēja tilpumam. LDH līmenis palielinās 80% pacientu ar izplatītu sēklinieku vēzi. Negatīvie marķieri neizslēdz dzimumšūnu sēklinieku klātbūtni. Tiek pētīti citi audzēja marķieri. Jo īpaši placentas sārmainās fosfatāzes (PCPF) potenciāli var izmantot, lai kontrolētu pacientus ar tīru seminomu [7].

Orchfuniculectomy
Visiem pacientiem ar sēklinieku audzējiem pirmajā ārstēšanas stadijā iekļausies gļotādas piekļuvē orhfuniculectomy. Ar šaubīgu diagnozi ir iespējama sēklinieku biopsija ar steidzamu histoloģisku izmeklēšanu. Izplatītu cilmes šūnu audzēju gadījumā, kuriem ir dzīvībai bīstamas metastāzes, orfuniculectomy var veikt otrā stadijā pēc stāvokļa stabilizēšanas ķīmijterapijas laikā.
Sēklinieku audzēju orgānu saglabāšana ir indicēta pacientiem ar sēklinieku vienlaicīgiem divkāršiem bojājumiem, otrā sēklinieka metahrono vēzi, kā arī par vienu sēklinieku sakāvi normālā sākotnējā testosterona līmeņa un audzēja, kas aizņem mazāk nekā 30% orgāna parenhīmas gadījumā. Šādos gadījumos ar audzēju saistītā skārda sastopamība ir augsta (82%). Tādēļ visiem pacientiem pēc sēklinieku rezekcijas ieteicams lietot adjuvantu staru terapiju (20 Gy). Radiācijas terapijas komplikācijas ietver neauglību un aizkavētu Leydigo šūnu mazspēju. Šajā sakarā auglīgiem pacientiem, kuri vēlas bērnus, radiācija var aizkavēties [8].

Izņemto sēklinieku patoloģiskajai pārbaudei jāietver

  1. Makroskopiskā pārbaude
    • Sēklinieku izmērs un audzēji
    • Epidimīta, spermatozo vadu un maksts membrānas apraksts
  2. Šķēles
    • 1 cm2 sekcijas par katru audzēja maksimālā mērījuma cm
    • Spermatiskās vada proksimālo un distālo galu sekcijas
  3. Mikroskopiskā pārbaude
    • Histoloģiskais audzēja veids saskaņā ar PVO 2004 klasifikāciju, norādot katras šūnu sastāvdaļas proporciju
    • Asinsvadu un limfas invāzija
    • Albumīnās, maksts membrānas, epididymis, sēklinieku tīkla, spermatiskās vadu iebrukums
    • NVS parenhīmas parenhīmā
    • pt kategorija (TNM 2002)
  4. Imūnhistoķīmija (seminoma un jauktie audzēji)
    • AFP
    • Hg
    • Pretrunīgos gadījumos
      • Semināmā: citokeratīni (CAM 5.2), PLAP, c-komplekts
      • Ar TIN: PLAP, c-kit
      • Citi ieteicamie marķieri: hromogranīns A (Cg A), Ki-1 (MIB-1) [9].

Karcinomas diagnostika un ārstēšana in situ (Tin)
Formāli, alvas pacientiem ir biopsija no kontralaterāla sēkliniekiem. Tomēr zemais Tina (9%) un metakrono kontralaterālo audzēju (2,5%) sastopamība, otrā sēklinieku audzēju zemā stadija un alvas ārstēšanas komplikācijas neļauj mums ieteikt parastu pretapaugļošanās sēklinieku biopsiju visiem pacientiem. Biopsija ir indicēta pacientiem ar augstu Tin risku no otras puses (sēklinieku tilpums mazāks par 12 ml, kriptorchīdisms vēsturē, vecums mazāks par 40 gadiem) [10]. Lai palielinātu metodes jutīgumu, ieteicams veikt divpunktu biopsiju. Izvēlētā metode Tina ārstēšanai ir staru terapija līdz 20Gy kopējā fokusa devai 10Gy frakcijās. Radiācijas terapijas komplikācijas ietver neauglību un aizkavētu Leydigo šūnu mazspēju. Šajā ziņā auglīgiem pacientiem, kuri vēlas bērnus, radiācija var aizkavēties.

Metastāžu atklāšana
AFP vidējais pusperiods ir 5-7 dienas, CG - 2-3 dienas [7]. Lai izslēgtu dīgļu šūnu audzēja metastāžu klātbūtni pēc orķestriķiem, nepieciešams novērtēt audzēja marķieru līmeni. Pacientiem ar I klīnisko stadiju slimnieku koncentrācija tiek novērtēta līdz tās normalizācijai. AFP, hroniskā hepatīta un LDH līmeņa noteikšana pēc orhunokulektomijas ir nepieciešama, lai identificētu vienu vai citu IGCCCG prognostisko grupu. Paaugstinātu audzēju marķieru saglabāšana norāda uz metastāžu klātbūtni (mikroskopiskas vai makroskopiskas); AFP, CG un LDH normalizācija pēc orķestraekulozes neizslēdz audzēja procesa izplatīšanos. Ķīmijterapijas laikā marķieru koncentrācijai vajadzētu samazināties; AFP, CG un LDH pozitīvo vērtību saglabāšana ir nelabvēlīgs prognozes faktors.

Optimālā metode retroperitonālo un vidusskolas limfmezglu stāvokļa novērtēšanai ir datortomogrāfija (CT), supraclavikālā limfmezgli - palpācija. Vēdera un iegurņa CT skenēšanas jutīgums, lai noteiktu retroperitonālo metastāžu, ir 70-80%. Metodes precizitāte ir atkarīga no limfmezglu lieluma. CT jutība palielinās 3 mm garumā. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) nodrošina CT līdzīgus rezultātus retroperitonālo limfmezglu stāvokļa novērtēšanai, kurus parasti neizmanto.

Standarta metode krūšu dobuma orgānu pārbaudei ir radiogrāfija priekšējā un aizmugurējā un sānu projekcijās. Tikai krūškurvja rentgena ir pietiekama seminoma ar negatīvu retroperitoneālu un iegurņa limfmezglu gadījumā. Jutīgāka metode plaušu un videnes limfmezglu stāvokļa novērtēšanai ir CT, kas ieteicams visiem NGOA pacientiem un pacientiem ar vēdera un iegurņa pozitīvu CT skenēšanu seminomas laikā.

Pozitronu emisijas tomogrāfija ar fluorodoksiglikozi (FDG-PET) sēklinieku vēža diagnostikai nav papildu. Šī metode ir ieteicama pēc ķīmijterapijas atlikušo bojājumu dinamiskai novērošanai seminomas laikā, lai diferencētu dzīvotspējīgus dzimumšūnu audzējus un nekrozi. Lai izvairītos no viltus pozitīvām reakcijām, PET jāveic ne mazāk kā 4 nedēļas pēc sistēmiskās ārstēšanas beigām.

Īpašu simptomu parādīšanās ir indikācija smadzeņu kaulu un CT skenēšanai.

Prognozēšanas faktori

Daudzfaktoru analīzē nozīmīgākie faktori recidīvu prognozēšanai uz seminoma I klīnisko stadiju ir sēklinieku audzēja izmērs (> 4 cm) un sēklinieku tīkla invāzija [11]. Nelabvēlīga zīme, kas norāda uz augstu mikrometastāžu risku nonsemīna I klīniskajā stadijā, ir primārā audzēja angiolimātiskā invāzija. Papildu nelabvēlīgas prognozes faktori, kas saistīti ar nonseminozi, ir MIB proliferācijas ātrums> 70% un embrija vēža īpatsvars audzējā> 50% [12]. Izplatītu dīgļu šūnu audzēju gadījumā audzēju marķieru palielināšanās un neprasu vēdera metastāžu klātbūtne negatīvi ietekmē izdzīvošanu [6].

Sēklinieku vēža pacientu auglība

Pacientiem ar sēklinieku vēzi bieži parādās patoloģiskas spermas izmaiņas. Turklāt ķīmijterapijai un starojumam ir arī nelabvēlīga ietekme uz auglību. Reproduktīvā vecuma pacientiem pirms ārstēšanas jāveic auglības novērtējums (testosterona līmenis, luteinizējošais hormons (LH) un folikulus stimulējošais hormons (FSH)) un spermas analīze. Ja nepieciešams, pacientam ieteicams veikt spermas krioprezervāciju, kas jāveic pirms orķestrišanas. Divpusējā orfuniculectomy gadījumā vai ar zemu testosterona līmeni pēc Tin terapijas ir norādīts testosterona aizstājterapija.

Ārstēšana

Dzimumšūnu audzēju I posma ārstēšana

Semomasomas I posma ārstēšana

15-20% pacientu ar I klīnisko stadiju klīniskajā stadijā ir mikrometastāzes, kas parasti lokalizējas retroperitonālajā telpā un kalpo kā potenciāls recidīva avots pēc orķestraizināšanas. Iespējamās taktiskās pieejas seminomin I klīniskajā stadijā ir dinamiskā novērošana, staru terapija un ķīmijterapija.

Dinamisks novērojums pēc orfuniculectomy ir pētīts vairākos perspektīvos nejaušinātos pētījumos. Lielākās novērojumu sērijas metaanalīzē faktiskais 5 gadu recidīvs bez dzīvildzes bija 82,3%. Nenovērojamu pacientu recidīvs ir 16,8%. Faktiskais recidīvs pirmo piecu gadu laikā svārstās no 15% līdz 20%, lielākā daļa recidīvu lokalizējas subphrenic limfmezglos. Atkārtoti audzēji, kuru lielākais izmērs ir mazāks par 5 cm, ir 70% recidīvu un tos var izārstēt ar staru terapiju. Tikai 20% pacientu šajā grupā attīstās atkārtoti recidīvi, kas prasa glābšanas ķīmijterapiju. Lielākiem recidīviem ķīmijterapija ir ieteicama saskaņā ar IGCCCG klasifikāciju. Pacientu specifiskā izdzīvošana ar pirmo klīnisko stadiju seminomu dinamiskā novērošanā ir 97-100%. Metodes galvenais trūkums ir intensīvas novērošanas nepieciešamība, balstoties uz biežu vēdera CT skenēšanu 5 gadus pēc orķestriķiem [13].

Medicīnisko pētījumu padomes (MRC) un Eiropas Vēža izpētes un ārstēšanas organizācijas (EORTC) kopīgais pētījums (MRC TE 19 pētījums), salīdzinot vienu karboplatīna ķīmijterapijas ciklu (AUC (laukums zem līknes)) ar adjuvantu staru terapiju, neatklāja būtiskas atšķirības. atkārtošanās biežums, laiks līdz recidīvam un dzīvildze starp grupām ar vidēji 4 gadiem [14]. Šajā sakarā adjuvanta ķīmijterapija ar karboplatīnu tiek uzskatīta par alternatīvu apstarošanai vai novērošanai semināra I stadijā. Divi adjuvantu ķīmijterapijas kursi ar karboplatīnu samazina recidīvu skaitu līdz 1-3%, taču šai taktikai ir nepieciešama turpmāka izpēte [15].

Seminoma ir unikāls radiosensitīvs audzējs. Adjuvanta staru terapija retroperitoneālo limfmezglu jomā mērenās devās samazina recidīvu biežumu līdz 1-3%. Turklāt lielākā daļa atkārtotu audzēju ir lokalizēti ārpus apstarotajām vietām plaušās un vidusskolas limfmezglos. Pamatojoties uz randomizēta MRC pētījuma rezultātiem [16], I posma seminoma pacients, T1-T3 ar veseliem limfodrenāžas ceļiem ir ieteicama staru terapija paraortas reģionam. Nav parādīta supermiafragmatisko limfmezglu adjuvanta apstarošana seminomin I stadijā. MRC protokols uzrādīja akūtu toksicitātes samazināšanos un spermas kvalitātes uzlabošanos 18 mēnešu laikā, lietojot paraortas apstarošanu, salīdzinot ar staru terapiju paraortas un ipsilaterālā ileales apgabalā (suņa kājas apstarošanas lauks). Tajā pašā laikā recidīvu biežums nieru limfmezglos bija augstāks grupā, kas saņēma paraortas reģiona apstarošanu (2%), salīdzinot ar pacientiem, kuriem tika veikta terapija ar suņu kājām (0%). Nesen MRC pabeidza citu pētījumu, kurā salīdzināja adjuvanta staru terapiju ar kopējo fokusa devu (SOD) 20Gy un 30Gy. Tajā pašā laikā recidīvs grupās bija tāds pats, ar zemāku SOD grupā sastopamu komplikāciju biežumu [17]. Akūto toksicitāti galvenokārt izraisa kuņģa-zarnu trakta komplikācijas; Radioterapijas aizkavēta toksicitāte tiek reģistrēta 2% pacientu. Radiācijas terapijai ir potenciāls palielināt otrā audzēja attīstības risku, tostarp otro sēklinieku (ja nav apstarošanas apstarošanas laikā).

Retroperitonālo limfadenektomiju (ZLAE) neuzskata par ārstēšanas iespēju I stadijas seminomam. Prognozējamā nejaušinātā pētījumā, kas salīdzināja ZLAE un staru terapiju, tika novērota retroperitoneālā recidīva (9,5%) palielināšanās, izmantojot ķirurģisko pieeju [18].

Visiem pacientiem ar I stadijas seminomu var iedalīt labas (0 riska faktoru) un nelabvēlīgu (2 riska faktoru) recidīvu prognozes atkarībā no tādu faktoru klātbūtnes kā audzēja lielums> 4 cm un sēklinieku tīkla invāzija. Metastāžu attīstības grupās varbūtība ir attiecīgi 32% un 12% [11]. Lai samazinātu ārstēšanas toksicitāti labuma grupā un samazinātu recidīvu biežumu nelabvēlīgas prognozes grupā, tika piedāvāta riska adaptēta taktika I stadijas seminomas ārstēšanas metodes izvēlei. Prognozētajā pētījumā, kurā izmantota riska pielāgota pieeja (0 riska faktori - novērojums, 2 riska faktori - 2 karboplatīna ķīmijterapijas AUC 7 cikli), tika parādīta šīs metodes efektivitāte. Īss novērošanas periods novērošanas grupā bija 6%, bet pacientiem, kas saņēma ķīmijterapiju, - 3,3% [19].

NGT I posma ārstēšana

30% pacientu ar NGHI I klīnisko stadiju ir mikrometastāzes (II stadija), kas nākotnē var izraisīt recidīvu. Apmēram 25% mikrometastāžu lokalizējas retroperitonālajā telpā, 10% - ekstraretroperitonāli. Audzēja izplatīšana pieprasa papildu ārstēšanu pēc orķestriķiem. Gandrīz 70% pacientu ar stadiju IGOA nav metastāžu un tos var izārstēt bez adjuvanta terapijas. Lai izvairītos no pacientu ar II patoloģisko stadiju nepietiekamu intensīvo ārstēšanu un novērstu pārmērīgu toksicitāti pacientu grupā bez mikrometastāzēm, tika ierosināta riska pielāgotas terapijas izmantošana. Iespējamā taktiskā pieeja nonsemin I stadijas ārstēšanai ir novērošana, ķīmijterapija un nervu saglabājoša ZLAE ar adjuvantu ķīmijterapiju pN + kategorijas identificēšanā. Riska pielāgošana IGOA stadijai pašlaik balstās uz pacientu vadības noteikšanu atkarībā no nelabvēlīgu prognostisko faktoru klātbūtnes vai trūkuma. Nozīmīgākais recidīva prognozes faktors, ņemot vērā NGOA I klīniskās stadijas dinamisko novērošanu un ekstraretroperitonālo metastāžu parādīšanos pēc ZLAE, ir audzēja šūnu invāzija primārajā audzējā, kas konstatēts 30-50% gadījumu. Pacientiem ar NGHI posmu, kas atrodas dinamiskā novērošanā, recidīvu risks ir 15–20%, bet audzējiem ar asinsvadu audzēja invāziju - progresēšanas iespējamība sasniedz 50%. Pacientiem, kam nav asinsvadu invāzijas, kas pakļauti ZLAE ar NNSI patoloģisko stadiju, ekstraretroperitonālās recidīva risks ir mazāks par 10%, operēto pacientu grupā ar asinsvadu invāziju - 30% [4].

Novērošanas taktiku var ieteikt pacientiem ar IGOA stadiju ar zemu recidīvu risku (bez asinsvadu invāzijas). Tās pamatojums ir klīniskās stadijas un novērošanas metožu būtisks progress, iespēja veikt efektīvu glābšanas ķīmijterapiju, pamatojoties uz cisplatīnu, un atlikušo audzēju ķirurģiska izņemšana. Novērošanas taktika ir saistīta ar atkārtošanās biežumu 30%, ar 80% recidīvu attīstoties pirmajos 12 mēnešos, 12% - 24 mēnešos, 6% - 36 mēnešos, 1% - 4 un 5 gados pēc orķestriķiem. 35% pacientu ar recidīviem audzēja marķieru līmenis joprojām ir normāls. Apmēram 60% atkārtotu audzēju lokalizējas retroperitonālajā telpā, 11% atkārtošanās ir liela. Novērojamo pacientu kopējā dzīvildze ir 97-100% [20].

Adjuvantu ķīmijterapiju var ieteikt pacientiem ar NGOA. Nabadzīgās prognozes grupas I posms (asinsvadu invāzijas klātbūtne). Vispārpieņemts ir pieņemt 2 ārstēšanas ciklus BER režīmā (30 mg bleomicīna, 1,3,5 dienas, cisplatīna, 20 mg / m2, 1-5 dienas, etopozīds, 100 mg / m2, 1-5 dienas, ik pēc 21 dienām pret hidratāciju). Vairāki pētījumi ir veltīti šīs taktikas izpētei, tostarp nedaudz vairāk nekā 200 pacientu. Recidīvu biežums pēc adjuvanta ķīmijterapijas, ieskaitot ķīmiski rezistentu teratomu, ir 2%. Pēc 14-93 mēnešu novērošanas šīs pacientu grupas kopējā dzīvildze ir 98-100%. Aizkavētas toksicitātes biežums ir zems; tomēr netika reģistrēta divu VER ciklu negatīvā ietekme uz auglību. Pacientiem, kuri ir saņēmuši adjuvantu ķīmijterapiju, nepieciešama mazāka CT skenēšana nekā gaidīšanas taktikā [9].

Iespēja, ka audzēja ekstraretroperitonālā izplatība 10% pacientu ar posma IGO neļauj uzskatīt ZLAE par izvēlēto metodi šajā pacientu kategorijā. Ķirurģiska pieeja ir paredzēta pacientiem, kurus nevar rūpīgi uzraudzīt vai kuriem ir kontrindikācijas ķīmijterapijai. Standarta ķirurģisko labumu daudzums ir vienpusēja retroperitonālā limfadenektomija, saglabājot paraaortiskās simpātiskās šūnas, kas ir atbildīgas par antegrade ejakulāciju. ZLAE robežas nosaka visbiežāk sastopamā retroperitonālo metastāžu lokalizācija. Ierobežots ZLAE labajā pusē tiek veikts no nieru asinsvadu līmeņa no augšas līdz zemāka mezentikulāro artēriju izplūdes līmenim no apakšas, mediālā sadalīšana tiek veikta uz aorta priekšējo virsmu, sāniski pa labi urēterim. Ierobežotās ZLAE augšējās un apakšējās robežas pa kreisi ir līdzīgas; vidusmēra limfmezglu izkliedēšana tiek veikta uz zemākas vena cava (IVC) priekšējo virsmu, sāniski pa kreisi urēteri. Laparoskopiskais ZLAE ir potenciāli laba alternatīva atklātajai stadijas ķirurģijai, bet pašlaik tā nav standarta ārstēšana [4].

Veicot ZLAE, neņemot vērā metastāžu riska faktorus retroperitoneālajā limfmezglos, konstatēts 30% pacientu (patoloģiskais posms II). 10% pacientu ar pN0 kategoriju metastāžu parādīšanās ārpus ZLAE robežām vēl tiek reģistrēta. NGOA atkārtošanās biežums pēc ZLAE bez adjuvanta terapijas pacientiem ar II slimības stadiju (pN +) sasniedz 30%. Visbiežāk atkārtojas audzēji attīstās ārpus retroperitonālās telpas un iegurņa. Veicot 2 ciklus adjuvantās ķīmijterapijas, pamatojoties uz cisplatīnu, pēc ZLAE šajā pacientu kategorijā samazinās recidīvu skaits līdz 2%. Retroperitoneālās recidīva risks pēc rūpīgi veiktas nervu saglabāšanas ZLAE ir zems (3, 5 cm neoplazmām), šūnu atipija, pastiprināta mitotiskā aktivitāte (> 3 mitozes 10 redzes laukos), nekroze, asinsvadu invāzija, pseudokapsulu infiltrācija un paratesikālās struktūras, aneuploīdija, DNS;.

Izrakstīšanās klīniskās pazīmes sastāv no primārā audzēja izpausmēm (sāpju sēklinieku paplašināšanās), metastāžu simptomiem (10% gadījumu) un disormonāliem simptomiem (80% novērojumu), ko rada masculinizācijas izpausmes bērniem un feminizācija (ginekomastija - 30%) pieaugušajiem.

Leidigomēma diagnostikas algoritmam jāietver AFP, CG un LDH audzēju marķieru (raksturīgi ar normālām vērtībām), hormonālā profila (estrogēnu un estradiola līmeņa paaugstināšanās, testosterona līmeņa samazināšanās, luteinizējošo (LH) un folikulus stimulējošo (FSH) hormonu) pieaugums, kā arī ultraskaņa. gan sēklinieki (lai izslēgtu divpusējos bojājumus), gan krūšu un vēdera CT skenēšana (lai izslēgtu metastāzes). Ir nepieciešams diferencēt leidigomas ar dzimumšūnu audzējiem, leuktocelulāro mezgliņu sēklinieku hiperplāziju un androgēnu sindromu.

Parasti diagnozes stadijā leidigomas tiek interpretētas kā sēklinieku cilmes šūnu audzēji, un pirmajā ārstēšanas stadijā viņi veic orķestriķekciju. Nelielu intraparenhimālu audzēju gadījumā ir ieteicama sēklinieku rezekcija ar steidzamu histoloģisku izmeklēšanu, tādējādi izvairoties no tūlītējas orfuniculectomy pacientiem ar dzimumorgānu stromas audzējiem. Tiek veikti pacienti, kuriem ir dzimumšūnu audzējs vai ļaundabīgas izpausmes pazīmes rutīnas histoloģiskās izmeklēšanas laikā. Pacientiem bez metastāzēm, kuru audzējiem nav ļaundabīgu audzēju morfoloģisku pazīmju, tiek veikta dinamiska novērošana. Profilaktisko ZLAE ieteicams lietot pacientiem ar lokalizētu leidigomu ar ļaundabīgu audzēju. Radioloģiski konstatējamu palielinātu retroperitoneālu limfmezglu klātbūtnē jāveic ZLAE. Radikāli jānovērš arī izdigomas vientuļās metastāzes. Izplatītās audzēja formās terapeitiskās iespējas ir ierobežotas: audzējs ir radioresistisks un praktiski nejutīgs pret lielāko daļu izmantoto ķīmijterapijas shēmu. Visaugstākā efektivitāte tika novērota ar cisplatīna un bleomicīna terapijas shēmām.

Ar labdabīgu leigigomu prognoze ir laba. Ļaundabīgā leidigomas vidējais dzīves ilgums ir no 3 līdz 6 gadiem. Leidigomas metastāžu sinhronais izskats ir nelabvēlīgs prognostiskais faktors.

Sertolioma (androblastoma, sertoli-šūnu mezenhīma audzējs

Sertoliomija veido 1-2% no visiem sēklinieku audzējiem. Sertoliomija ir atrodama visās vecuma grupās. Vidējais pacientu vecums ir 40-45 gadi.

Lielākā daļa sertoli ir labdabīgi, tikai 10% -17% Sertoli šūnu audzēju ir ļaundabīgi. Vienīgā ticamā ļaundabīgas sertoliomas pazīme ir metastāžu parādīšanās, kas parasti rodas pirmajā gadā pēc diagnozes. Raksturīga limfogēnā metastāze ar retroperitonālo limfmezglu bojājumiem un hematogēnu metastāžu parādīšanos plaušās, aknās un kaulos.

Makroskopiski sertoliomas ir labi definēti dzelteni audzēji, kuru diametrs ir mazāks par 5 cm. Mikroskopiski sertoliomas pārstāv eosinofīlas šūnas ar gaišu vakuolizācijas citoplazmu, regulāras kodoliem ar ieslēgumiem. Šūnas ir iepakotas cietās vai cauruļveida struktūrās. Audzēja stroma ir bagāta ar kapilāriem, dažreiz sklerozējot. Sertoliomas raksturo vimentīna, citokeratīnu, inhibīna (40%) un S-100 (30%) ekspresija. Iespējamās sertoliomas ļaundabīgo audzēju morfoloģiskās pazīmes ir lieli izmēri (> 5 cm), pleomorfiski kodoli ar kodoliem, pastiprināta mitotiskā aktivitāte (> 5 līdz 10 HPF), nekroze, asinsvadu invāzija [9].

Ir 3 veidu sertoli: tipisks, sklerozējošs (reti), liela šūnu kalcifikācija. Liela šūnu kalcifiskā sertolioma ir saistīta ar iedzimtu Peutz Jaggers un Carnei sindromu 40% gadījumu, kas bieži vien ir saistīti ar endokrīnās nelīdzsvarotības simptomiem, var būt divpusēji (44%) un / vai multifokāli (28%) [9].

Visbiežāk sastopamais Sertoli šūnu audzēja simptoms ir sāpīga, vientuļš, vienpusēja sēklinieku audzēja neliela izmēra parādīšanās. Sertoliomai var būt hormonāla aktivitāte, izraisot ginekomastijas attīstību, bērnības maskulizāciju, samazinātu libido un impotenci pieaugušajiem. Retos gadījumos sertolikletochnaya audzējs bērniem un jauniem pacientiem ir apvienota ar sindroms Peyts - Jaggers (multifokāliem divpusējiem labdabīgu veidojumu ar sēkliniekiem, kas kopā ar smagu ginekomastija, strauju izaugsmi un paātrināta pārkaulošanos kauliem skeletu) un sindromu Carney (divpusējo sertoliomy, miksomas no sirds, ādas, krūts mutes dobuma un deguna dobuma, hipofīzes un virsnieru dziedzeru adenomas).

Leydigomema diagnostikas algoritmam jāietver audzēja marķieru AFP, CG un LDH līmeņa, hormonālā profila (testosterona, estrogēnu, estradiola, LH, FSH, progesterona, kortizola) līmeņa novērtējums, abu sēklinieku ultraskaņa (lai izslēgtu divpusējos bojājumus), krūšu kurvja un vēdera CT ( metastāzēm). Palielināti audzēja marķieri nav raksturīgi sertoli. Ir iespējams noteikt estrogēnu / androgēnu attiecības pieaugumu, LH un FSH koncentrācijas pieaugumu. Kā likums, ultraskaņas attēlveidošanas laikā sertoliomas tiek vizualizētas kā hipoechoic cietie audzēji. Kalcifiskā sertolioma raksturo īpaša ultraskaņas zīme - daudzkārtējas hiperhēziskas ieslēgumi, kas dod akustisku toni (kalcinē). Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar dīgļu šūnu audzējiem un sēklinieku adenomu.
Parasti sertoliomas tiek interpretētas kā sēklinieku cilmes šūnu audzēji, un pirmajā ārstēšanas stadijā tiek veikts orhunokulektomija. Nelielu intraparenhimālu audzēju gadījumā ir ieteicama sēklinieku rezekcija ar steidzamu histoloģisku izmeklēšanu, tādējādi izvairoties no tūlītējas orfuniculectomy pacientiem ar dzimumorgānu stromas audzējiem. Tiek veikti pacienti, kuriem ir dzimumšūnu audzējs vai ļaundabīgas izpausmes pazīmes rutīnas histoloģiskās izmeklēšanas laikā. Pacientiem bez metastāzēm, kuru audzējiem nav ļaundabīgu audzēju morfoloģisku pazīmju, tiek veikta dinamiska novērošana. Profilaktisko ZLAE ieteicams lietot pacientiem ar lokalizētu sertoliomu ar ļaundabīgu audzēju. Radioloģiski konstatējamu palielinātu retroperitoneālu limfmezglu klātbūtnē jāveic ZLAE. Radikāli jānovērš arī sertoliomas vientuļās metastāzes. Izplatītās audzēja formās terapeitiskās iespējas ir ierobežotas: audzējs ir radioresistisks un praktiski nejutīgs pret lielāko daļu izmantoto ķīmijterapijas shēmu.

Granulu šūnu audzējs

Ļoti reti sēkliniekos attīstās granulocītu audzējs. Pieaugušajiem ir juvenils variants un granulozes šūnu audzējs. Mazuļu granulozas šūnu audzējs ir labdabīgs sēklinieku audzējs bērniem un zīdaiņiem, kas veido 6,6% šī lokalizācijas audzēju šajā vecuma grupā. Parasti nepilngadīgo granulu šūnu audzējs attīstās pirmajos 4 dzīves mēnešos, un to raksturo cistiskā struktūra. Pieaugušajiem granulozas šūnas attīstās 40-50 gadu vecumā, dažos gadījumos izraisa endokrīno simptomu parādīšanos (ginekomastija, impotence) un var būt ļaundabīgs klīniskais kurss (20% gadījumu). Ārstēšanas taktika ir līdzīga citu veidu diferencētajiem seksuālās auklas audzējiem [4].

Tacoma

Tetoms ir ārkārtīgi reti sēklinieku audzēji ar labdabīgu gaitu. Ķirurģiska ārstēšana.

Slikti diferencēts un nediferencēts seksuālās auklas šūnu audzējs.

Zemie un nediferencētie jauktie dzimumorgānu audzēji ir reti. Ļaundabīgas formas ir pat retākas nekā labdabīgas. Galvenā slimības izpausme ir sāpīga sēklinieku audzēja parādīšanās. Seruma audzēja marķieru līmenis un hormonālais stāvoklis parasti ir normas robežās. Ļaundabīgo audzēju metastāzes notiek caur limfogēnu ceļu uz retroperitonālo limfmezglu un hematogenozi uz plaušām, aknām un kauliem. Pirmais ārstēšanas posms ir orķestrisks. Metastāžu klātbūtnē retroperitoneālās limfmezglos, vienreizējas vai vientuļās plaušu metastāzes, ir norādīta ķirurģiska iejaukšanās. Ķīmijterapija ir neefektīva.

Jaukti audzēji

Jauktos audzējus pārstāv šūnu elementi, kas saistīti ar dzimumorgānu un dzimumšūnu audzēju stromas audzējiem. Dzimumorgānu stromas audzēji biežāk tiek kombinēti ar nonseminomu, retāk ar seminomu. Audzēja marķieri (AFP, CG) var būt normālā diapazonā. Orchfuniculectomy ir pirmais posms kombinēto audzēju ārstēšanā. IA-B klīniskajos posmos ir vēlams veikt profilaktisku ZLAE, kas vērsts uz seksuālās auklas ķīmijizturīga audzēja mikrometastāžu iespējamu atcelšanu. Klīniskajos II-IV posmos ieteicams veikt 3-4 BEP kursus, kam seko pilnīgs divpusējs ZLAE, pat pilnībā reaģējot uz ārstēšanu (iespējama dzimumdzīslu ķīmijizturīgu šūnu klātbūtne).

Gonadoblastoma

Gonoblastoma veido 0,5% no visiem sēklinieku audzējiem. un attīstās tikai vīriešiem, kuriem ir dažādas seksuālās disgenēzes formas. 40% gadījumu notiek divpusēja kļūme. Gonadoblastoma sastāv no Sertoli šūnām, saistaudiem un dīgļu šūnām (seminoma).

Šī audzēja klīniskās izpausmes ir trīs galvenie faktori: seksuālā disgenēze, dzimumšūnu klātbūtne ar ļaundabīgu audzēju potenciālu un seksuālās auklas elementu endokrīnās aktivitātes. Aptuveni 80% pacientu ar gonadoblastomu ir sieviešu fenotips, 20% - vīrieši. Dzimuma hromatīna tests ir negatīvs, kariotips atbilst XO, XY vai XO / XY.

Pirmajā ārstēšanas stadijā tiek veikts orhunokulektomija. Gonoblastomas prognoze ir atkarīga no dzimumšūnu audzēju invazīvas augšanas. Ar skaidru gonoblastomu audzēja izņemšana izraisa izārstēšanos. Invazīvās seminomas klātbūtnē sēklinieku audzēja gadījumā prognoze ir līdzīga dzimumšūnu audzēju prognozei. Gonadoblastomas ārstēšanas taktika ar invazīvās seminomas elementiem atbilst akceptētajām terapeitiskajām metodēm dzimumšūnu audzējiem [4].

Jaukti primārie ne-dzimumšūnu audzēji

Mezenkimālie audzēji

Mezenkimālie audzēji attīstās no sēklinieku tunikāta vai mesenhima, un tos pārstāv labdabīgi audzēji, piemēram, fibroma, angioma, neirofibroma un leiomyoma. Ķirurģiska ārstēšana. Prognoze ir labvēlīga.

Olnīcu epitēlija audzējs

Olnīcu epitēlija audzējs līdzinās olnīcu audzējiem, tam ir cistiskā struktūra un tā var radīt gļotas. Ir aprakstītas Brennera audzēju ļaundabīgās formas.

Savākšanas kanālu un sēklinieku tīkla audzēji

Savākšanas kanālu un sēklinieku tīkla audzēji ir adenomi (labdabīgi) un adenokarcinomi (ļaundabīgi). Ķirurģiska ārstēšana. Sēklinieku tīkla adenokarcinomas gadījumā ķīmijterapijas efektivitāte ir zema. Pacientu ar adenomu prognoze ir labvēlīga, ilgtermiņa adenokarcinomas slimnieku izdzīvošana ir 44%.

Karcinoīds

Literatūrā ir aprakstīti apmēram 20 sēklinieku karcinoīda gadījumi. Audzējs var būt primārs un metastātisks. Dažos gadījumos karcinoīdu var kombinēt ar teratomas elementiem. Slimības klīniskā izpausme ir nesāpīga, lēni augoša sēklinieku audzēja parādīšanās. Varbūt karcinoīdu sindroma attīstība. Primārajā sēklinieku karcinoīdā orhofuniculectomy izraisa izārstēšanos. Metastātisko karcinoīdu bojājumu prognoze ir slikta.

Sekundārā sēklinieku audzēji

Sekundārie sēklinieku audzēji atrodami limfomās, akūtā limfocītu leikēmijā, kā arī vairākos cietos audzējos, piemēram, prostatas dziedzera vēzis, plaušu, nieru un kuņģa-zarnu trakta audzēju. Ārstēšanu nosaka primārās slimības raksturs.