Līzes audzējs, kas tas ir

Strauji augošie ļaundabīgie audzēju audi ātri jāpārtrauc ar ķīmijterapiju. Citotoksiskas zāles var efektīvi cīnīties ar šūnu dalīšanos, īpaši vēža gadījumā; tajā pašā laikā mitoze tiek nomākta, bet esošās vēža šūnas arī tiek iznīcinātas. Efektīvu vēža ārstēšanu nevar iedomāties bez ķīmijterapijas. Bet pēc iespējas ātrāk iznīcinot tik daudz vēža šūnu, ir liels risks: šajā procesā notiek masveida metabolītu un elektrolītu iekļūšana asinsritē, kā rezultātā rodas dzīvībai bīstams vielmaiņas traucējums.

Ātri augoši audzēji ir īpaši bīstami.

Ja mēs runājam par visu ļaundabīgo audzēju slimību kopumu, jāatzīmē raksturīgās atšķirības. Melns ādas vēzis (melanoma) aug ļoti lēni, un metastāžu attīstībai nepieciešams ļoti ilgs laiks. Tas ir, šādu slimību priekšrocība ir to ļoti lēna izplatība. Kad metastāzes jau ir izveidojušās, var palīdzēt ķīmijterapija. Kā likums, citotoksiskas zāles vislabāk iedarbojas uz strauji augošiem audzēju veidiem. Šie vēzi ir īpaši jutīgi pret ķīmijterapiju. Vienlaikus nopietns risks ir audzēja sabrukšanas sindroms, jo pēc iespējas īsākā laikā organismā tiek samazināts liels skaits audzēju šūnu.

Šādos gadījumos īpaši iespējams ir akūta leikēmija, slavenākās formas ir akūta limfātiska vai akūta mieloleikoze. Abi ir jutīgi pret citostatiku (piemēram, Mitoksantronu, Fludarabīnu vai Etoposīdu). Limfomas tipa vēža audi ir raksturīgi arī līzes sindroms. Ir daudz dažādu vēža veidu, kam raksturīga strauja izaugsme un šūnu dalīšanās. Limfomu, kas visbiežāk saistīts ar audzēja sabrukšanas sindromu, sauc par Burkita limfomu. Visbiežāk viņa ir uzņēmīga pret tādām citotoksiskām zālēm kā vinkristīns, deksametazons. Bieži ķīmijterapija dažiem plaušu vēža veidiem (piemēram, bronhu karcinoma) izraisa arī audzēja sabrukšanas sindromu.

Kad organisms ir pilns ar metabolītiem

Tieša ķīmijterapijas sekas ir masveida iznīcināšana šūnām, kas ir neparastas ķermenim. Tāpat kā parastās šūnas, vēža šūnas satur daudz metabolītu un elektrolītu. Citostatisko līdzekļu iedarbības rezultātā šīs daļiņas nonāk asinsrites sistēmā lielos daudzumos. Noteiktos apstākļos ir iespējams dzīvībai bīstams vielmaiņas traucējums. Īpaši problemātiski metabolismam ir, piemēram, augsts kālija līmenis asins plazmā. Normāls kālija saturs pieaugušā asinīs ir 3,7–5,7 mmol litrā. Rezultātā iegūtā hiperkalēmija izraisa muskuļu konvulsijas kontrakcijas un dažos gadījumos bīstamus sirds ritma traucējumus.

Audzēja līzes sindroma gadījumā nieres saņem vislielāko slodzi. Tās ir atbildīgas par daudzu jonu un metabolītu noņemšanu no organisma. Īpaši kritisks ir augsts urīnskābes saturs organismā. Šāds attēls rodas nukleīnskābju masveida izņemšanas rezultātā no audzēja šūnām. Lielu urīnskābes daudzumu vairs nevar efektīvi izvadīt no organisma, tas kristalizējas nierēs. Tas noved pie tā saucamā urāta nefropātijas, kas var izraisīt pilnīgu nieru mazspēju un mūža hemodialīzi.

Profilakses nozīme

Ja audzēja sabrukšanas sindroms parādās vismaz vienu reizi, terapija kļūst ārkārtīgi sarežģīta. Pacientiem var izdarīt tikai nedaudz. Šajā gadījumā vissvarīgākais ir nieru aizsardzība. Ja šādu terapiju bieži lieto Rasburicase (urāta oksidāze), šī viela veicina urīnskābes izvadīšanu no organisma. Ņemot vērā audzēja sabrukšanas sindroma sarežģīto ārstēšanu, profilaksei ir īpaša nozīme. Tas sākas ar ķīmijterapijas pakāpenisku izmantošanu un palīdz izvairīties no straujas audzēja audu iznīcināšanas. Injekcijas veicina nieru veiksmīgu "skalošanu" un paātrina izdalīšanos.

Urīna sārmaināšana ir ļoti svarīga: dažas zāles izraisa urīnskābes iekļūšanu sārmainā vidē. Tas veido labi šķīstošus sāļus, kas ir labi nierēm. Allopurinols ir efektīvs paralēli ķīmijterapijai. Šī viela kavē urīnskābes sintēzi un kopā ar citām aktivitātēm veicina ķīmijterapiju, kas galu galā samazina risku pacienta veselībai.

Audzēja līzes sindroms

Kas ir līzes sindroms?

Masveida spontāna vai terapijas izraisīta šūnu nāve izraisa ātru izdalīšanos ekstracelulārajā telpā un tālāk daudzu intracelulāru vielu asinīs, kas noved pie vairākiem bīstamiem vielmaiņas traucējumiem, kas kopā veido audzēja sabrukšanas sindromu.

Lai gan audzēja līzes sindroms var rasties nepārtrauktas spontānas šūnu nāves rezultātā strauji augošos audzējos, to visbiežāk novēro citotoksiskās ķīmijterapijas laikā pacientiem ar hemoblastozi, ko raksturo augsts šūnu proliferācijas indekss un jutīgs pret ķīmijterapiju. Retāk vēža slimību sindroms tiek diagnosticēts pacientiem, kuriem veic jonizējošo starojumu, tostarp kopējā ķermeņa apstarošanas laikā, kā kondicionēšanu pirms asinsrades audu transplantācijas. Ir ziņojumi par audzēja sabrukšanas sindroma attīstību, lietojot monoklonālas antivielas.

Parasti audzēja sabrukšanas sindroms izpaužas dažu dienu laikā, bet tas ir iespējams arī dažu stundu laikā pēc ķīmijterapijas sākuma.

Lai gan audzēja sabrukšanas sindroms var rasties dažādos audzējos, visbiežāk tas notiek ar strauji augošiem ķīmiski jutīgiem audzējiem, un jo īpaši tiem pacientiem, kuriem ir lieli audzēju bojājumi (lielgabarīta) vai augsta audzēja leikocitoze.

Liela audzēja sabrukuma sindroma sastopamība novērojama mieloproliferatīvās slimībās, akūtā leikēmijā un agresīvos ne-Hodžkina limfomās, īpaši Burkittas limfomas gadījumā, hroniskā limfocītu leikēmijā. Sistemātiskos ziņojumos par Eiropas pētījumiem klīniski nozīmīga audzēja sabrukuma sindroma biežums sasniedz 6,1% ne-Hodžkina limfomas gadījumā, 3,4% akūtā mieloblastiskā leikēmijā, 5,2% akūtā limfoblastiskā leikēmijā. Ar kopējo mirstību, kas saistīta ar ārstēšanu 0,6% robežās, tiem pacientiem, kuriem diagnosticēta audzēja līzes sindroms, tā sasniedz 17,5%.

Patoģenēze un klīniskās izpausmes:

Klīniskās audzēja līzes sindroma izpausmes svārstās no asimptomātiskām laboratorijas izmaiņām līdz smagām dzīvībai bīstamām komplikācijām un spilgtu klīnisku attēlu.

Audzēja līzes sindroma pamatā ir četri galvenie vielmaiņas traucējumi: hiperurikēmija, hiperkalēmija, hiperfosfatēmija un hipokalciēmija.

Hiperurikēmija un ar to saistītās komplikācijas ir visbiežāk sastopamās un nozīmīgākās audzēja līzes sindroma izpausmes. Ar masveida šūnu nāvi notiek strauja intracelulāro nukleīnskābju izdalīšanās un katabolisms, kura saturs strauji sadalošos audzēja šūnās ir augsts. Pirmkārt, nukleīnskābes tiek metabolizētas uz hipoksantīnu, tad uz ksantīnu un, visbeidzot, ar ksantīna oksidāzes palīdzību urīnskābē. Urīnskābes līmenis asinīs ievērojami palielinās, un jonizētā veidā tas izdalās caur nierēm nozīmīgā daudzumā. Nieru distālās tubulās, kur samazinās urīna pH, urīnskābes šķīdība samazinās, un tā izdalās kristālu veidā, kas noved pie tubulāru obstrukcijas, samazina nieru filtrāciju un veido obstruktīvu nefropātiju, kas bieži sasniedz akūtu nieru mazspēju.

Akūta nieru mazspējas rašanās risks šajā gadījumā palielinās līdz ar pacienta dehidratāciju, ar urīnceļu audzēja saspiešanu, kā arī ar potenciāli nefrotoksisku zāļu, piemēram, aminoglikozīdu antibiotiku, lietošanu.

Hiperkalēmija ir dzīvībai bīstama audzēja līzes sindroma izpausme. Tas rodas tāpēc, ka nieres nespēj tikt galā ar intracelulāro kālija izvadīšanu, kas masveidā nonāk asinsritē no bojājošām audzēju šūnām. Hiperkalēmijas bieži sastopamās klīniskās izpausmes ir slikta dūša, vemšana, anoreksija un caureja. Konkrētākas komplikācijas izpaužas kā neiromuskulāri un sirds traucējumi. Neiromuskulārās izpausmes ir muskuļu vājums, krampji, parestēzijas un parēze. Sirds vadīšanas traucējumi ir visbīstamākie - brady-cardia, kambara tahikardija vai fibrilācija, asystole, pēkšņa nāve ir iespējama.

Hiperfosfatēmija rodas arī intracelulāro fosfātu izdalīšanās rezultātā no bojājošām audzēju šūnām, kas satur ievērojami vairāk fosfātu nekā parastās šūnas. Sākumā nieres spēj reaģēt uz palielinātu fosfātu koncentrāciju, palielinot to izdalīšanos un samazinot reabsorbciju. Tomēr cauruļveida transportēšanas mehānisms ir ātri izsmelts un nespēj uzturēt normālu fosfātu līmeni serumā. Turklāt bieži attīstās nieru mazspēja, kas rodas urīnskābes kristalizācijas rezultātā, vēl vairāk pasliktina šo patoloģisko procesu.

Savukārt jonizētie fosfātu atlikumi, kas reaģē ar jonizētu kalciju, veido nešķīstošus sāļus, kas uzkrājas kristālu veidā audos, ieskaitot nieru kanāliņus, palielinot to obstrukciju un pastiprinot nieru mazspēju. Tas patērē lielu daudzumu jonizēta kalcija, kas izraisa strauju tā koncentrācijas samazināšanos serumā. Hipokalcēmija ir bīstams elektrolītu traucējums, klīniski izpaužas neiromuskulārās vadīšanas pārkāpums līdz toniskiem krampjiem, laringgospāzma, apziņas traucējumiem, līdz pat delīrijam, bieži vien aritmijai.

Izstrādāti kvantitatīvi laboratorijas un klīniskie kritēriji SLO (Kairas-Bīskopa kritērijiem).

Laboratorijas kritēriji:
1) urīnskābes līmenis serumā ≥8,0 mg / dl (476 μmol / l) vai palielinājums par vairāk nekā 25% no sākotnējā līmeņa pirms ārstēšanas sākuma;
2) kālija līmenis serumā ≥ 6,0 mmol / l vai palielinājums par vairāk nekā 25% no sākotnējā līmeņa;
3) fosfors v2,1 mmol / l (bērni); ≥1,45 mmol / l (pieaugušajiem) vai palielinājums par vairāk nekā 25% no sākotnējā līmeņa pirms ārstēšanas sākuma;
4) pirms terapijas sākuma kalcija līmenis serumā tika koriģēts ≤ 1,75 mmol / l vai samazinājums par vairāk nekā 25% no sākotnējā līmeņa.

Laboratorijas audzēja līzes sindroms tiek diagnosticēts, ja 3 dienu laikā pirms vai 7 dienu laikā pēc terapijas sākšanas ir divi vai vairāki uzskaitītie kritēriji, ar nosacījumu, ka pacients saņem vai saņem atbilstošas ​​hidratācijas un hiporēmiskas zāles.

Klīniskie kritēriji:
1) nieru mazspēja (kreatinīna līmenis serumā ≥1,5 augšējā normālā robeža;
2) aritmija / pēkšņa nāve;
3) krampji.

Klīniskā audzēja līzes sindroms ir definēts kā laboratorijas audzēja līzes sindroma klātbūtne un viens vai vairāki uzskaitītie klīniskie kritēriji.

Profilakse un ārstēšana:

Ārstējot audzēja sabrukšanas sindromu, ir vienādas divas sastāvdaļas: profilakse un neatliekamā ārstēšana komplikācijām, kas attīstījušās. Efektīva spēja novērst audzēja līzes sindroma attīstību galvenokārt ir atkarīga no pareizas riska pakāpes noteikšanas. Augsta riska grupa ietver pacientus ar audzējiem, kam raksturīgs augsts proliferācijas indekss, liels audzēja masa, ieskaitot augstu audzēja leikocitozi, kas pārsniedz 50x109 / l, masveida limfadenopātiju, splenomegāliju, kopējo kaulu smadzeņu bojājumu, kā arī pacientiem ar nieru mazspēju, augstu laktāta dehidrogenozi., fosfāti un urīnskābe pirms ārstēšanas, nieru audzējs vai potenciāli nefrotoksisku zāļu saņemšana pirms ārstēšanas.

Ķīmijterapiju augsta riska pacientiem vajadzētu aizkavēt, līdz tiek veikti nepieciešamie profilakses pasākumi. Diemžēl ne visi pacienti var aizkavēt ķīmijterapiju slimības agresivitātes dēļ. Pirmkārt, ir nepieciešams izveidot labu venozo piekļuvi, nodrošinot nepieciešamo infūziju daudzumu. Nodaļā, kurā šie pacienti tiek ārstēti, ir nepieciešama pastāvīga kardiomonitoringa iespēja. Turklāt jābūt pieejamai hemodialīzei.

Sākotnējais ķīmijterapijas kurss pacientiem ar augstu audzēja sabrukšanas sindroma rašanās risku var būt mazāks. Nav strauja audzēja šūnu līze ļauj nierēm efektīvāk izvadīt metabolītus, pirms tie uzkrājas un izraisa bojājumus. Šī stratēģija ir piemērota agresīvu B-šūnu ne-Hodžkina limfomu un Burkita limfomu kopīgajiem posmiem. Tas ietver mazu ciklofosfamīda, vinkristīna un prednizona devu lietošanu nedēļu pirms intensīvas ķīmijterapijas uzsākšanas. Daži akūtu limfoblastiskās leikēmijas ārstēšanas protokoli bērniem ietver nedēļas ilgu monoterapiju ar prednizonu pirms ķīmijterapijas uzsākšanas. Hiperleukocitozi bieži novēro mielo hemoblastozes gadījumā. Strauji samazinot leikocītu līmeni pirms ķīmijterapijas kursa uzsākšanas, var panākt vai nu ar leukoferēzi, kas tomēr prasa nepieciešamo aprīkojumu, un to veic reti, vai ar hidroksiurīnvielu, ko lieto devā 4-8 g dienā pirmajās 36 stundās, pēc tam devu var ievadīt jāsamazina līdz 2-3 g dienā, līdz leikocitoze samazinās līdz mazāk nekā 50x109 / l.

Pirmais un vissvarīgākais faktors audzēja sindroma profilaksei augsta riska pacientiem ir aktīva hidratācija - vismaz 2 l / m2 dienā. Aktīva hidratācija ļauj palielināt diurēzi un tādējādi palielināt urīnskābes un fosfātu izdalīšanos. Hidratācijai jāsākas no 24 līdz 48 stundām pirms ķīmijterapijas un jāturpina vēl 48-72 stundas pēc tā pabeigšanas. Ķīmijterapijas laikā jāizvairās no furosemīda, lai palielinātu diurēzi, jo furosemīds samazina urīnskābes izdalīšanos. Šim nolūkam mannītu lieto devā no 200 līdz 500 mg / kg ķermeņa masas.

Lai novērstu audzēja sabrukšanas sindromu, nepieciešams izrakstīt hiporikēmiskos līdzekļus allopurinolu vai rasburikāzi. Allopurinols inhibē fermentu ksantīna oksidāzi, tādējādi novēršot urīnskābes veidošanos no ksantīna. Tomēr allopurinols nesamazina jau izveidotā urīnskābes daudzumu. Tādēļ allopurinols jālieto 2-3 dienas pirms ķīmijterapijas uzsākšanas. Allopurinolu ievada 300 mg / m2 dienā.

Jāatceras, ka citohroms P450 ir iesaistīts allopurinola metabolismā, tādēļ, lietojot vienlaicīgi ar allopurinolu, samazinās 6-merkaptopurīna, 6-oguanīna, azatioprīna, metotreksāta un citu zāļu degradācijas ātrums, izmantojot to pašu metabolisma ceļu. Tādēļ allopurinola deva jāsamazina par 50% pacientiem, kuri saņem šīs citotoksiskās zāles, bet agrāk bija ieteikumi izmantot nātrija bikarbonāta šķīdumus, lai sārmaina urīnu. Tika pieņemts, ka sārmainā vidē palielinās urīnskābes šķīdība un samazinās tās kristalizācijas iespēja nieru kanāliņos. Tomēr, ja urīnā tiek lietots allopurinols, palielinās hipoksantīna un ksantīna koncentrācija, un to šķīdība sārmainā vidē strauji samazinās, ja pH ir lielāks par 6,5, un to kristalizācija notiek, kas izraisa arī nieru kanālu obstrukciju.

Turklāt sārmainā vidē palielinās kalcija fosfāta kristalizācijas intensitāte, kas ir arī viens no nieru bojājumu patogenētiskiem mehānismiem audzēja sabrukšanas sindroma gadījumā. Šo iemeslu dēļ pašlaik nav ieteicams lietot nātrija bikarbonātu, lai sārmaina urīnu vienlaicīgi ar allopurinolu. Izņēmums ir ķīmijterapija ar lielām metotreksāta devām, kad sārmaina urīna reakcija ir nepieciešama, lai samazinātu šīs ķīmijterapijas shēmas augsto nefrotoksicitāti. Šajā gadījumā tiek izmantota pastiprināta hidratācija, kas pārsniedz 3 l / m2 dienā.

Vēl viens alternatīvs hipouricēmisks līdzeklis, kas tiek aktīvi izmantots, lai novērstu audzēja sabrukšanas sindromu, ir rasburikāze, rekombinants urotoksicitātes enzīms, kas pārvērš urīnskābi uz allantoīnu, ir 5-10 reizes vairāk šķīst urīnā nekā urīnskābe. Kā liecina klīniskie pētījumi, rasburrikaza ļauj ātri un efektīvi samazināt urīnskābes līmeni pacientiem, kuriem ir augsts audzēja sabrukšanas sindroma risks, bet zāles pašlaik nav reģistrētas lietošanai Krievijas Federācijā.

Hiperkalēmija:

Hiperkalēmija ir visbīstamākā audzēja sabrukšanas sindroma sastāvdaļa, jo tā var izraisīt pēkšņu nāvi sirds aritmijas attīstības dēļ. Ķīmijterapijas laikā, kad ir visaugstākais risks saslimt ar audzēja sabrukšanas sindromu, pacientiem jāierobežo to kāliju daudzums (augļu sula, augļi, šokolāde, kafija un kartupeļi). Ir nepieciešams atcelt arī kālija taupīšanas diurētisko līdzekļu lietošanu. Kāliju mēra katru dienu. Hiperkalēmijai nepieciešama izšķiroša un steidzama rīcība. Medicīniskā konservatīvā ārstēšana ļauj pārtraukt vieglu hiperkalēmiju (kālija līmeni, kas ir mazāks par 6 mmol / l), dažreiz mērenu (kālijs no 6 līdz 7 mmol / l), un smagas hiperkalēmijas gadījumā (kālijs pārsniedz 7 mmol / l), laiks, kas nepieciešams hemodialīzes organizācija, kas ir visefektīvākais veids, kā mazināt hiperkaliēmiju.

Galvenie neatliekamās palīdzības pasākumi ir šādi.
• Kalcija glikonāta šķīduma ievadīšana 10% 10 ml intravenozi 2 minūtes. Narkotika uzlabo elektrokardiogrammas darbību (ja ir raksturīgas izmaiņas), bet neietekmē kālija koncentrāciju serumā. Pastāvīgi mainoties elektrokardiogrammai, 10 ml šķīduma ievada ik pēc 10 minūtēm, līdz tiek normalizēta elektrokardiogramma. Jāatceras, ka ātra kalcija glikonāta ievadīšana ir bīstama pacientiem, kas saņem sirds glikozīdus. Šajā gadījumā kalcija glikonāts tiek injicēts lēni, vismaz 20 minūtes, 100-200 ml 5% dekstrozes šķīduma. Ir arī jāpārtrauc β-adrenerģisko blokatoru lietošana, jo tie veicina kālija intracelulāro uzkrāšanos.
• 5 minūšu laikā lēnām ievada intravenozi 40% 60 ml dekstrozes šķīdumu ar īslaicīgas darbības insulīnu 10 SV. Kālija līmeņa pazemināšanās novērota jau 15 minūtes pēc injekcijas, un tā iedarbības ilgums ir līdz 60 minūtēm. Kālija samazinājuma pakāpe no 0,6 līdz 1,0 mmol / l. Ja pacientam pirms šķīduma ievadīšanas ir vairāk nekā 15 mmol / l seruma glikozes līmenis, tad insulīnu var ievadīt bez dekstrozes. Jebkurā gadījumā glikozes līmeņa kontrole asinīs ir nepieciešama ik pēc 30 minūtēm 6 stundas.
• Salbutamola ieelpošana (standarta inhalācijas deva 2,5 mg / 2,5 ml) 10 ml, t.i. 10 mg salbutamola. Šāda ārstēšana ļauj pazemināt kāliju par 0,5-1,0 mmol / l 15-30 minūšu laikā ar iedarbības ilgumu vismaz 2 stundas, pacientiem ar sirds un asinsvadu sistēmas slimībām ir iespējama vienreizēja 20 ml salbutamola ievadīšana. Pacientiem ar koronāro sirds slimību ir nepieciešama devas samazināšana. Tomēr jāņem vērā, ka līdz 40% pacientu nereaģē uz salbutamola lietošanu, samazinoties kālija daudzumam, tāpēc monoterapijā nekad nedrīkst lietot salbutamolu. Glikozes insulīna maisījums un salbutamols darbojas sinerģiski un pastiprina savstarpējo iedarbību. Tas bija plaši izplatīts nātrija bikarbonāta šķīdums hiperkaliēmijas ārstēšanā.

Tomēr šobrīd ir ticami pierādīts, ka nātrija bikarbonāts neietekmē kālija līmeņa samazināšanos serumā, bet var izraisīt iepriekš minēto kalcija fosfātu kristalizāciju nieru kanāliņos. Tāpēc tās ieviešana pašlaik nav ieteicama. Šo pasākumu neefektivitātes gadījumā ir absolūtas indikācijas hemodialīzei. Hiperfosfatēmijas korekcija tiek veikta, ievadot fosfātu saistošas ​​zāles, piemēram, alegrāts + magnija hidroksīds - 15 ml 4-6 reizes dienā.

Asimptomātiska viegla vai mērena hipokalcēmija nav nepieciešama. Ja rodas hipokalcēmijas klīniskie simptomi (krampji, laringgospasms, apziņas traucējumi, aritmija), 5 minūšu laikā tiek ievadīts 10% 10-20 ml kalcija glikonāta intravenozs šķīdums. Kopumā ir nepieciešams ierobežot sevi ar zemāko iespējamo kalcija devu, jo kalcija koncentrācijas palielināšanās urīnā hiperfosfatēmijas fonā izraisa kalcija fosfāta nogulšņu veidošanos nieru kanāliņos.

Tagad ir droši noteikts, ka pacientiem ar akūtu nieru mazspēju, nozīmīgu urēmiju un smagiem elektrolītu traucējumiem pēc iespējas ātrāk jāsāk hemodialīze. Nespēja nekavējoties sākt hemodialīzi akūtas nieru mazspējas gadījumā var izraisīt atgriezenisku klīnisko situāciju neatgriezenisku.

Audzēja līzes sindroms: simptomi, ārstēšana

Audzēja līzes sindroms attīstās kādu laiku pēc ķīmijterapijas uzsākšanas, un tas izpaužas kā vielmaiņas izmaiņas un nieru disfunkcija, ko izraisa strauja audzēja šūnu iznīcināšana.

Šī sindroma attīstība visdrīzāk ir liela audzēja klātbūtnē, kam ir augsta jutība pret ķīmijterapijas līdzekļiem (piemēram, limfomas gadījumā, leikēmijā ar augstu blastu šūnu saturu, dīgtspējīgiem šūnu audzējiem).

Audzēja līzes sindroms: cēloņi

  • Kaulu metastāzes: lokāls citokīna efekts.
  • Mieloma: osteoklastu sekrēciju aktivizējošie faktori.
  • Parathormona līdzīga peptīda (nesīkšūnu plaušu vēža) sekrēcija.

Audzēja līzes sindroms: pazīmes un simptomi

  • Hiperurikēmija, urāta nefropātija un oliguriska nieru mazspēja.
  • Hiperkalēmija (it īpaši nieru mazspējas progresēšanas gadījumā).
  • Hiperfosfatēmija.
  • Hipokalcēmija un hipomagnēmija (palielinātu fosfātu koncentrācijas rezultātā).
  • Aritmijas (uz hiperkalēmijas, hipokalcēmijas un hipomagnēmijas fona).
  • Vājums, muskuļu raustīšanās, tetany (hipokalciēmija).
  • Smaga metaboliska acidoze (nieru mazspēja).

Slikta dūša, vemšana, miegainība, aptaukošanās, nokturija, poliūrija, sāpes kaulos un vēderā, aizcietējums.

Audzēja līzes sindroms: profilakse

  • Allopurinolu ordinē devā 300 mg vienu (vai divas) reizes dienā divas dienas pirms ķīmijterapijas sākuma. Dažās nodaļās augsta riska pacienti ir parakstīti rasburikāzē.
  • Pirms ķīmijterapijas sākuma infūzijas terapija tiek veikta pārmērīgas mitrināšanas režīmā. Urīna alkalinēšana palīdz paātrināt urātu izdalīšanos.
  • Leukoferēzi norāda ar augstu jaudas šūnu saturu perifēriskajā asinsritē.
  • Ķīmijterapijas laikā turpiniet infūzijas terapiju, noteikt furosemīdu, lai uzturētu adekvātu diurēzi.

Hiperkalciēmija ļaundabīgos procesos

Lai palielinātu kalcija koncentrāciju, nepieciešama steidzama iejaukšanās.

Pievērsiet uzmanību! Patieso kalcija koncentrāciju var aprēķināt pēc formulas, kas definē kalcija gala koncentrāciju + [(40 - albumīns) x 0,02].

Audzēja līzes sindroma ārstēšana

  • Hidratācija: šķidruma uzņemšana 3-4 l / dienā 4-5 dienas.
  • Furosemīds, lai uzturētu diurēzi un papildus kalcija izdalīšanos.
  • Atkārtota kalcija un albumīna noteikšana no rīta pēc nakts infūzijas terapijas.
  • Ja hiperkalciēmijas simptomi saglabājas un / vai kalcija koncentrācija saglabājas virs 3 mmol / l, pamidronskābe jāinjicē intravenozi.
  • Sāciet hiperkalēmijas ārkārtas ārstēšanu.
  • Novērst, izmantojot ultraskaņas divpusēju urīnceļu obstrukciju.
  • Hiperurikēmijā urīns tiek sārmains, līdz urāta saturs sasniedz normālu.
  • Kalcija preparāti pacientiem netiek parakstīti, izņemot tos pacientus, kuriem ir pastiprināta neiromuskulārā uzbudināmība.
  • Pirmajās terapijas dienās vismaz divreiz dienā tiek novērota urīnvielas, elektrolītu, fosfātu, kalcija un urātu koncentrācija asinīs.
  • Ja nepieciešams, stingri ņemiet vērā ūdens balansu, kanetētu katetru.

Hemodialīzes indikācijas:

  • palielinot kālija jonu, kreatinīna vai fosfātu koncentrāciju, neraugoties uz ārstēšanu;
  • metaboliskā acidoze;
  • pārmērīga šķidruma uzņemšana vai oligūrija, neskatoties uz diurētisko līdzekļu ievadīšanu.

Audzēja līzes sindroms

autors: onkologs Kocharyan Elena

Vienkārši izsakoties, audzēja sabrukšanas sindroms būtībā ir vēža šūnu sadalījums, kas ir ļoti ātrs sadalījums. Audzēja līze ir onkoloģiskā fokusa reakcija uz ķīmijterapijas efektīvu izmantošanu.

No pirmā acu uzmetiena, šķiet, sagatavotai personai šķiet, ka tas ir lielisks rezultāts, bet no medicīniskā viedokļa, audzēja ātra sadalīšanās vai citiem vārdiem sakot, vēža šūnu līze ir ārkārtīgi ļaunprātīga reakcija uz cilvēka ķermeni. Kāds ir audzēja sabrukšanas sindroma risks? Vēža fokusa sabrukums ir bīstams triādes sindroms. Patiesībā kolektīvā sindroma jēdziens. Tā apvieno vairākus simptomus ar vienu parādīšanās mehānismu.

Simptomi

Klīniski šī parādība parādās kā:

- Hiperkalēmija - strauja lielu kālija devu izdalīšanās asinīs straujā audu sadalīšanās dēļ. Ar izteiktu kālija daudzumu asinīs nāk sirds apstāšanās.

- Hiperfosfatēmija - straujš fosfora savienojumu pieaugums asinsritē

- Hiperurikēmija nav dabisks cilvēka ķermeņa urīnskābes līmeņa pieaugums.

Šie akūtie procesi, kas apdraud pacienta dzīvi, rodas vēža audzēju lielu teritoriju straujā sabrukumā. Visbiežāk sastopamā līzes sindroma triāde ir Burkita limfoma ar retroperitonālu un vēdera izplatību (ti, skarto šūnu izplatīšanās no vienas ķermeņa zonas uz citu, no primārās līdz sekundārajam caur limfātisko sistēmu). To var novērot zarnu vēža stadijā 4.

Nav iespējams, ka pirms ķīmijterapijas procedūras sāksies audzēja sabrukšanas sindroms. Būtībā šī reakcija izpaužas pirmo 24 stundu laikā no ķīmijterapijas procedūru sākuma.

Diagnostika

Pirms procedūras sākšanas asins un urīna rādītāji tiek pārbaudīti bez neveiksmes. Tiek noteikts kālija, nātrija, fosfora un kalcija savienojumu daudzums, pētīts kreatinīna un urīnskābes daudzums urīnā, kā arī diurēze un skābums. Pirms ārstēšanas uzsākšanas tiek mērīts asinsspiediens, tiek pētīta pacienta sirds un asinsvadu slimību vēsture, ja tāda ir. Turklāt tiek novērtēti pacienta sensorie parametri, svarīgi ir atjaunot visas būtiskās pazīmes līdz ķīmijterapijas sākumam. Šīs analīzes un manipulācijas tiek atkārtotas ik pēc 4 stundām no procedūras sākuma. Ja pacientam, kas tiek ārstēts, stāvoklis nav savlaicīgi identificēts vai kad audzēja līzes sindroms strauji attīstās, pacients kļūst letāls.

Audzēja līzes sindroma attīstības mehānisms

Ķīmijterapijas ietekmē vēža audzēju šūnu membrānas sabrūk, kā rezultātā šajās šūnās konstatē lielu daudzumu elektrolītu un vielmaiņas produktu. Šo vielu plazmas klīrenss ir daudz mazāks, salīdzinot ar to izdalīšanās ātrumu no iznīcinātajām šūnām. Šādas organisma procesu nevienlīdzības dēļ sākas smagāko vielmaiņas traucējumu reakcija.

Pirmās audzēja līzes sindroma klīniskās izpausmes

- Miegainības un tonisko krampju parādīšanās ķīmijterapijas procedūras laikā, konvulsijas izpausmes ir īslaicīgas

- Aritmijas "subklīniskais" raksturs

- Akūta nieru un elpošanas mazspēja
Iepriekš minētie simptomi ir pirmie signāli par akūta procesa sākumu.

- Visnopietnākā audzēja līzes sindroma izpausme ir sirds apstāšanās, ko izraisa hiperkalēmija vai letāla aritmija.

Audzēja līzes sindroms ir nāvējošs process, kas ir daudz vieglāk novērst nekā izārstēt.

Audzēja dezintegrācijas sindroms (līze)

Audzēja dezintegrācijas (līzes) sindroms (SRO) ir komplekss patoloģisks process, kas attīstās spontānas vai pretvēža izraisītas daudzu strauji proliferējošu audzēju šūnu iznīcināšanas rezultātā, izdalot intracelulāro saturu sistēmiskajā cirkulācijā un izpaužas kā hiper-urikēmija, hiperkalēmija, hiperfosfatēmija, hipokalcēmija un laktāta acidoze [dažādās kombinācijās]. Elektrolītu homeostāzes traucējumi un strauji attīstoša akūta nieru mazspēja (ARF) bieži izraisa pacientu nāvi pēc šķietami veiksmīgas pretvēža terapijas. Mirstība, kas saistīta ar CPO, svārstās no 15 līdz 70%.

Kaut arī FRO var rasties sakarā ar intensīvu proliferējošu audzēju daļas daļu nāvi, tas visbiežāk ir citotoksiskas terapijas komplikācija un tādējādi tam ir iatrogēnais raksturs. Galvenie pretvēža ārstēšanas veidi, kas izraisa CPO attīstību, ietver ķīmijterapiju (tostarp monoterapiju ar kortikosteroīdiem [visbiežāk ķīmijterapijas līdzekļi, kas izraisa CPO ir fludarabīns, mitoksantrons, 6-merkaptopurīns, metotreksāts]), jonizējošo starojumu (ti, starojumu). terapija), asinsvadu embolizācija, radiofrekvenču ablācija, monoklonālo antivielu un interferona lietošana, lielas devas ķīmijterapija ar perifēro asiņu cilmes šūnu transplantāciju.

SRO var sarežģīt gandrīz visu ļaundabīgo audzēju gaitu. Visbiežāk šī sindroma attīstība vērojama pacientiem, kuri cieš no limfoproliferatīviem audzējiem un hemoblastozes, kam raksturīgs liels augšanas ātrums, liela daļa aktīvo dalāmo šūnu un jutība pret citostatisko terapiju.

Riska faktori šīs dzīvībai bīstamas pacienta komplikācijas attīstībai ietver paredzamo augsto audzēja jutību pret primāro ārstēšanu masveida audzēja bojājuma (ieskaitot lielu metastāžu) klātbūtnē, limfmezglu konglomerātu klātbūtni, leikocitozi (ieskaitot hiperleukocitozi dažos gadījumos). akūta leikēmija), hepato-splenomegālija, augsts laktāta dehidrogenāzes (LDH) un urīnskābes līmenis serumā, nieru darbības traucējumi (ieskaitot iepriekšējo hronisku nieru mazspēju un ARF, p t zvivshayasya pēc ievadīšanas nefrotoksiskām zālēm [ieskaitot citostatiķi]), ar vāju reakciju uz pacienta ķermeņa profilaktiskā mitrināšanu un diurēzi piespiežot mēģinājumiem (skat., uc).

SRO var rasties spontāni pirms ārstēšanas sākuma, kā arī vienlaicīgi ar terapiju vai 5 dienu laikā pēc tās (parasti SRO simptomi parādās vairākas stundas vēlāk vai dienas pēc intensīvas citotoksiskas ārstēšanas sākuma). Aktīvi proliferējošām audzēju šūnām ir augsts nukleotīdu un fosfātu saturs. Šūnu nāve izraisa kālija, fosfora, urīnskābes un citu purīnu metabolītu izdalīšanos, kas inficē starpšūnu telpas. Pēkšņi daudzu šūnu sabrukšanas produktu uzņemšana var pārsniegt organisma spēju tos izdalīt, kas izraisa akūtu elektrolītu un skābes-bāzes bilances traucējumus, samazinātu nieru klīrensu un rezistentas hiperkalēmijas attīstību (atcerieties, ka kālija līmeņa paaugstināšanās serumā virs 6,0 mmol) / l izraisa diastolisko sirds apstāšanos), hiperurikēmiju, hiperfosfatēmiju ar sekundāru hipokalciēmiju, ko izraisa kalcija fosfāta audu nokrišana (atzīmēts okaltsiemiya var sarežģīt kursu hiperkaliēmijas un saasināt sirds aritmiju un hipotensija).

Kopumā CPO izpausmes ievērojami atšķiras - no asimptomātiskām novirzēm no laboratorijas rādītājiem līdz elektrolītu nelīdzsvarotības klīniskajiem simptomiem. [SRO] raksturīgākie simptomi ir šādi:

[1] no nervu sistēmas: klīniskais attēls galvenokārt saistīts ar hipokalciēmiju - nejutīgumu, tirpšanas sajūtu (parestēziju), muskuļu krampjiem un raustīšanos (var rasties pozitīvi Chvostek un Trusso simptomi); neiroloģiskie simptomi var progresēt līdz tetanīnam un epilepsijas formai, kas rodas, samazinot uzbudināmības slieksni, kas ir pamatā „smadzeņu tetānijai” (smadzeņu tetany ir vispārinātas tetānijas rezultāts bez samaņas zuduma, mēles nokošana, urīna nesaturēšana vai postiktpodāla (postiktāla) dezorientācija laikā un telpa); ar hipokalciēmiju var attīstīties arī psihiski simptomi - uzbudināmība, paranoija, depresija, halucinācijas, delīrijs (un citas psihozes izpausmes), kā arī organisko smadzeņu bojājumu sindroms; iespējamā redzes nerva galvas tūska (regresija pēc kalcija līmeņa normalizēšanās), dažkārt tiek novērots retrobulbāra neirīts ar vienpusēju redzes zudumu; hiperfosfatēmija veicina arī muskuļu krampju un tetanijas attīstību; ar hiperurikēmiju un urēmiju, var rasties apziņas traucējumi līdz komai;

[2] uz sirds un asinsvadu sistēmas daļu: bradikardija, sinusa mezgla disfunkcija, vadīšanas traucējumi un sirds ritms, līdz sirdsdarbības apstāšanās diastoliskajā fāzē (ar hiperkalēmiju), EKG izmaiņas (QRS kompleksa paplašināšanās, QT intervāla pagarināšanās, augstie T zobu garumi) ); [3] no urīna sistēmas: akūta nieru mazspēja (ar hiperurikēmiju un hiperfosfatēmiju), metaboliska acidoze (laktātacidoze); [4] no kuņģa-zarnu trakta: slikta dūša, vemšana, caureja, gludās muskulatūras spazmas, zarnu obstrukcija.

2004. gadā publicēja M.S. Kaira un M. Bīskopa grozīja klasifikācijas formulējumus laboratorijas vadlīnijām SROs: [1] urīnskābes līmeņa paaugstināšanās līdz 476 µmol / L un augstāk; [2] hiperkalēmija 6 mmol / l un vairāk; [3] hiperfosfatēmija 2,1 mmol / l un lielāka bērniem un 1,45 mmol / l un lielāka pieaugušajiem; [4] hipokalcēmija 1,75 mmol / l un zemāka [. ] vai izmaiņas katrā no rādītājiem par 25% no normālām vērtībām (tomēr šī klasifikācija nesadala pacientus, kuriem ir risks, pacientiem, kuriem jau ir izstrādāta klīniskā un laboratoriskā informācija par SROs, kas var būt par iemeslu priekšlaicīgai terapeitiskajai iedarbībai). Minimālo laboratorijas pazīmju (tostarp individuālo indikatoru) parādīšanās ir signāls aktīviem terapeitiskiem pasākumiem.

Neskatoties uz to, ka izteikta SRO ir saistīta ar augstu mirstību, savlaicīga šīs briesmīgās komplikācijas novēršana nodrošina labvēlīgu iznākumu. Plānojot veikt citostatisku terapiju pacientam ar lielu risku saslimt ar SRO, ārstam jāievēro vadlīnijas, ka ir vieglāk novērst šīs komplikācijas rašanos, nekā to labot, bieži - steidzamu iemeslu dēļ.

SRO profilakses pamats ir preventīvs (24 - 48 stundas pirms pretvēža ārstēšanas uzsākšanas) masveida (angļu literatūrā - "agresīva") hidratācija ar izotoniskiem kristālīdiem šķīdumiem, kas nav mazāki par 3 l / m2 dienā, un hiporicēmisko līdzekļu (alopurinola ievadīšana 100 - 100 mg). 300 mg dienā). Pietiekamas hidratācijas atskaites punkts ir diurēze, kas nav mazāka par 100 ml / h; ja nav neatkarīgas pietiekamas stundas diurēzes, ieteicams lietot osmotiskos un cilpas diurētiskos līdzekļus devā 0,3–1,0 mg / kg. Pienācīga tilpuma slodze un piespiedu diurēze var palielināt glomerulārās filtrācijas ātrumu un palielināt urīnskābes, fosfāta, kālija izdalīšanos, samazināt urīnskābes kristālu veidošanās risku un nogulsnēt fosfora-kalcija sāļus nieru kanāliņos.

Vairāk par SRO šādos avotos:

raksts "Hiperkalciēmija un audzēja sabrukuma sindroms" A.I. Semenova, GUN Onkoloģijas pētniecības institūts. prof. N.N. Petrova Roszdrav, Sanktpēterburga (Journal of Practical Oncology, Nr. 2, 2006) [lasīt];

raksts "Audzēja līzes sindroms: patoģenēze, klīnika, profilakse, ārstēšana" E.G. Gromova, L.S. Kuzņecova; RCRC tos. N.N. Blokina RAMS, Maskava (Oncohematology Journal 3, 2007) [lasīt]

Audzēja līzes sindroms

Audzēja līzes sindroms ir dzīvībai bīstams vielmaiņas avārijs, kas bieži saistīts ar dažiem audzēju veidiem (audzējiem). Intracelulāro elektrolītu koncentrācija šūnā atšķiras no ekstracelulārajām elektrolītēm vai tām, kas atrodas ārpus šūnas un asinsritē. Audzēja līzes sindroma gadījumā audzēja šūnas plīst, atbrīvojot to saturu asinīs. Rezultāts ir bīstama seruma elektrolītu līdzsvars - palielinās kālija, fosfāta un urīnskābes līmenis, un kalcija līmenis samazinās. Izmaiņas notiek tik ātri un var būt diezgan dramatiskas. Piezīmes. Ja, izlasot rakstu, jums vēl joprojām ir jautājumi, mēs iesakām apmeklēt vietni burtiski.

Iemesli

Daudzi faktori veicina sindroma attīstību. Lielākā daļa līdz šim veikto pētījumu ir saistīti ar ne-Hodžkina limfomas gadījumiem, no kuriem 40% ir laboratorijas dati par audzēja sabrukšanas sindromu. (Aptuveni 6% liecina par sindroma klīniskiem pierādījumiem.) Audzēji, kuriem ir vislielākais risks saslimt ar šo sindromu, ir lieli un apgrūtinoši, parasti vairāk nekā 8-10 cm un sastāv no strauji sadalošām šūnām. Turklāt audzēji, kas labi reaģē uz ārstēšanu, ir saistīti ar sindromu, jo ārstēšana izraisa lielu skaitu šūnu plīsumu.

Visbiežāk sindroms ir saistīts ar asins (hematoloģiskiem) audzējiem, piemēram, ne-Hodžkina limfomu, īpaši Burkita limfomu un akūtu leikēmiju. Lai gan tas ir mazāk ticams sakarā ar zemāku šūnu dalīšanās ātrumu, sindroms var rasties arī cietos audzējos. Medicīniskās terapijas vadlīnijas saistās ar šādiem vēža veidiem ar audzēja sabrukšanas sindromu:

  • Non-Hodžkina limfoma;
  • Akūta limfocīta leikēmija;
  • Akūta mielocītu leikēmija;
  • Hroniska limfocīta leikēmija;
  • Hroniska mielocitiska leikēmija;
  • Sēklinieku vēzis;
  • Medulloblastoma;
  • Merkel šūnu karcinoma;
  • Neiroblastoma;
  • Plaušu mazs šūnu karcinoma.

Parasti sindroms attīstās pēc kombinētas ķīmijterapijas shēmu ieviešanas, bet tas var notikt arī spontāni vai radiācijas vai kortikosteroīdu terapijas rezultātā. Pienskābes dehidrogenāze ir enzīms, kas atrodams ķermeņa audu šūnās. Paaugstinājums tiek uzskatīts par slimības marķieri, kas korelē ar sindroma risku. Pacientiem ar primāru nieru (nieru) disfunkciju un / vai samazinātu urīna veidošanos ir lielāks sindroma attīstības risks.

Bez nieru optimālas darbības atkritumi, kas uzkrājas, nav pietiekami izdalīti ar urīnu. Pacienti ar vēzi var būt nosliece uz apstākļiem, kas palielina nieru mazspējas risku paaugstinātas urīnskābes uzkrāšanās dēļ. Piemēram, pacientam, kuram tiek veikta ķīmijterapija, var rasties slikta dūša un vemšana, kā rezultātā var būt dehidratācija, kas palielina risku. Tajā pašā pacientā var būt leikocītu skaita samazināšanās, kas padara viņu uzņēmīgāku pret infekcijām. Daudzām antibiotikām ir negatīva ietekme uz nierēm.

Līzes audzējs, kas tas ir

SYNDROME LISIS TUMOR

Audzēja līzes sindroms (TLS) ir svarīgs vielmaiņas traucējums, kas bieži rodas dažu vēža formu, tostarp limfomas, leikēmijas, neiroblastomas un mazu šūnu plaušu vēža ārstēšanas laikā. Akūts audzēja līzes sindroms (ATLS) var būt dramatiska pretvēža terapijas komplikācija. To novēro galvenokārt ļaundabīgos hematoloģiskos audzējos un retāk cietos audzējos. Spontāna audzēja līzes sindroms (STLS) bieži aprakstīts Burkitt limfomās saistībā ar citiem hematoloģiskiem audzējiem un jo īpaši cietiem audzējiem, piemēram, plaušu un dzimumšūnu audzēju nelielu šūnu karcinomu. Novēlota sindroma noteikšana var izraisīt nopietnas bioķīmiskas pārmaiņas, kas izraisa dzīvībai bīstamas komplikācijas - nieru mazspēju, aritmijas un krampjus. Pacientu, kuriem ir augsts TLS risks, identificēšana un agrīna sindroma atpazīšana ir būtiska, lai novērstu un pārvaldītu šo traucējumu.

Pacientiem ar vēzi, īpaši pacientiem ar mieloproliferatīvām slimībām vai hematopoētiskiem audzējiem, nukleīnskābju katabolizācija ir palielināta ļaundabīgo šūnu populācijas „apgrozījuma” rezultāts. Tas izraisa purīna katabolisma un turpmākās hiperurikēmijas palielināšanos. Agresīva ķīmijterapija, staru terapija vai vēža terapija palielina šūnu līzi un intracelulāro molekulu (kālija, fosfora, nukleīnskābju) izdalīšanos asinsritē, kā rezultātā rodas četras vielmaiņas traucējumi: hiperurikēmija, hiperfosfatēmija, hiperkalēmija un hipokalcēmija. Lielu daudzumu izdalītā intracelulārā satura nespēj pienācīgi noņemt ar nierēm. Ja tiek pārsniegtas nieru ekskrēcijas spējas, pacientiem rodas akūta nieru mazspēja, kas ir sekundāra urīnskābes nogulsnēšanai nieru kanāliņos. Hiperurikēmija ir galvenais traucējums, kas ir atbildīgs par TLS un tā sekām (1. tabula).

1. tabula. Metabolisma nelīdzsvarotība TLS

> 4,76 mol / l (8 mg / dl)

> 2,1 mmol / l (bērni) vai> 1,45 mmol / l (pieaugušajiem)

Urīnskābe ir vāja organiskā skābe (pKa 5,8), kas slikti šķīst ūdenī pie skābes pH. Tas ir uztura un endogēnas biosintēzes produkts, un tas tiek izvadīts ar tievo zarnu (25-35%) un nierēm (65-75%). Hiperurikēmiju (urīnskābes līmenis asinīs ir vairāk nekā 8 mg / dl vai 4,76 μmol / l) faktiski uzskata par tā bioķīmisko marķieri, jo urīnskābes nokrišana ir iespējama, ja urīnskābe pārsniedz šķīdības robežvērtību (aptuveni 4,20 μmol / l 37 ° C temperatūrā). Hiperurikēmija parasti tiek novērota diagnosticēšanas laikā vai attīstās 48-72 stundu laikā pēc pretvēža terapijas uzsākšanas.

Hiperurikēmija un mononātrija urāta nogulsnes (tophi) var izraisīt patoloģiskas izmaiņas iekšējos orgānos, īpaši nierēs, smadzenēs, zemādas audos un locītavās. Nieres visbiežāk tiek iesaistītas hiperurikēmijas patoloģiskajā procesā, jo tā ir galvenā urīnskābes izdalīšanās vieta. Rezultāts ir cauruļveida nekroze un akūta nieru mazspēja (ARF) urīna plūsmas iekšējo traucējumu dēļ. Pēc cauruļu plīsuma kristāli sāk sakrāties intersticiālajā telpā. Kristalizāciju pastiprina šķidruma tilpuma samazināšanās (bieži vēža slimniekiem vemšanas, caurejas un drudža dēļ), kas traucē glomerulāro filtrāciju un palielina urātu koncentrāciju distālās tubulās. Turklāt zemais urīna pH samazina urīnskābes šķīdību, uzlabojot kristalizāciju.

Visbiežākais ARF cēlonis ir citostatiska terapija pacientiem vai blastu krīze akūtas leikēmijas gadījumā. Turpmākā masveida šūnu līze var pārsniegt nieru spēju noņemt metabolītus asinīs. ARF ir atgriezeniska, lietojot agrīnu ārstēšanu.

Šāda veida nieru bojājumu gadījumos akmeņu veidošanās notiek reti. Kad urīnskābes līmenis pārsniedz nieru spēju to novērst, skābe sāk veidot kristālus nieru kanāliņos. Ir izveidots apburtais loks, un attīstošs funkcionāls nieru bojājums palielina hiperkaliēmiju un hiperfosfatēmiju; fosfora un kalcija piesaistes un nogulsnes nierēs. Hiperurikēmija un hiperfosfatēmija nopietni pasliktina nieru darbību; hiperkalēmija un hipokalcēmija maina regulāru sirds ritmu, izraisot aritmijas, dažreiz mirstīgas, un neiromuskulāru fizioloģiju ar potenciālu tetāniju, krampjiem un muskuļu spazmu. Tā kā urīnskābes, kālija, kalcija un fosfāta klīrenss notiek galvenokārt ar nierēm, pēdējās izdalīšanās spēja ir „pārspīlēta”, un elektrolītu, toksisko vielu un preparātu eliminācija tiek veikta ar lielām grūtībām, kas izraisa metabolītu uzkrāšanās un toksicitātes risku.

Hiperkalēmija ir bīstamākā tiešā TLS sekas. Tas izraisa sirds un asinsvadu, neiromuskulāro un kuņģa-zarnu trakta aizkaitināmību un izraisa aizkavētu vadīšanas traucējumus un sirds repolarizāciju. Savukārt šīs izmaiņas var izraisīt atrioventrikulāro bloku, kambara tahikardiju, kambaru fibrilāciju vai asistolu. Hiperkatēmiju un hipokalciēmiju var pastiprināt hiperkalēmijas ietekme uz sirdi. Hiperkalēmijas neiromuskulārās sekas ietver muskuļu vājumu un uzbudināmību, krampjus, kontrakcijas un parestēzijas, kas rodas tirpšanas un dedzināšanas veidā.

Sakarā ar apgriezto saikni starp kalciju un fosforu, hipokalcēmija ir palielināta fosfora saistīšanās ar kalciju asinsritē, veidojot kalcija fosfāta sāļus.

TLS izraisīto vielmaiņas traucējumu novēršana un agrīna atklāšana ietver laboratorijas datu un simptomu novērtējumu, kas saistīti ar paaugstinātu urīnskābes, kālija, fosfora līmeni. Pastāvīga vielmaiņas parametru kontrole ietver seruma elektrolītu līmeņa noteikšanu (Na +, K +, Ca 2+, Cl -, P), urīnskābes, laktāta dehidrogenāzes un nieru funkcionālos pētījumus, ieskaitot BUN un kreatinīnu. Laboratorijas vērtības jākontrolē ik pēc 6–8 stundām pirmajās 72 stundās pēc ķīmijterapijas sākuma. TLS ir definēts kā vismaz divu šādu laboratorijas datu klātbūtne: hiperurikēmija, hiperkalēmija, hiperfosfatēmija un sekundārā hipokalcēmija (Kairas-bīskapa kritēriji) (2. tabula).

2. tabula. TLS laboratorijas vērtības

Līzes audzējs, kas tas ir

Ātrās audzēja līzes sindroms ir viena no visdramatiskākajām ļaundabīgo audzēju specifiskās ārstēšanas komplikācijām, ko izraisa strauja liela šūnu masas nāve citostatiskās terapijas ietekmē. Smagi vielmaiņas traucējumi rodas sakarā ar audzēja šūnu membrānas ātru iznīcināšanu un intracelulāro elektrolītu un vielmaiņas produktu (kālija, fosfātu, purīna metabolisma produktu) izdalīšanos cirkulācijā.

Augļa straujas līzes sindroms (audzēja līzes sindroms, TLS) ir saistīts ar šo vielmaiņas traucējumu ārkārtas smaguma pakāpi, kas pārsniedz dabisko detoksikācijas sistēmu funkcionalitāti. Visvairāk izteikts TLS pacientiem ar "apburto loku", kurā nieru bojājumi rodas audu sabrukšanas produktu dēļ, kas savukārt samazina šo produktu nieru klīrensu.

Visbiežāk novēroti pēc citostatikas iecelšanas pacientiem ar masveida audzēja izpausmēm, kas ir jutīgas pret citostatisku terapiju: akūtā un hroniskā limfoblastiskā leikēmijā un limfomās (Burkita limfoma) utt. TLS ir ļoti reti sastopams pat pirms audzēja terapijas sākuma (Burkita limfoma).

Ātra audzēja sabrukšanas sindroma simptomi svārstās no nelieliem toniskiem krampjiem un miegainības (hiperfosfatēmijas, hipokalcēmijas), „subklīnisko” aritmiju līdz akūtu nieru mazspēju (ARF, parasti fosfāta un urāta nefropātijas veidā), smagu elpošanas mazspēju un sirds apstāšanās (parasti hipertireozes dēļ)..

Akūtas nieru mazspējas rašanās risks palielinās pacientiem ar iepriekšēju nieru darbības traucējumiem (nefrotoksisku ķīmijterapiju, hronisku nieru mazspēju jebkurai etioloģijai) un / vai nekoriģētu ar metabolisku acidozi un dehidratāciju pirms ķīmijterapijas uzsākšanas.

Pacientiem ar lielu audzēja audu masu un ātru citolīzi ir nepieciešama ātra audzēja līzes sindroma novēršana. Profilaktisko pasākumu mērķis ir dabiskās detoksikācijas sistēmas aktivizēšana (nieru filtrācijas palielināšanās) un nieru mazspējas novēršana (urīnskābes ražošanas samazināšanās, nesaistīta fosfāta saistīšanās).

Lai uzturētu augstu ūdens diurēzi, ir nepieciešama hidratācija ar nātrija hlorīda vai hipotonisku šķidrumu izotonisku šķīdumu (Ringera šķīdums, 5% glikozes šķīdums, 0,45% nātrija hlorīda šķīdums) dienā 3000 ml / m 2 (200-250 ml / h). dažas stundas pirms citostatiku ieviešanas. Vienlaikus jānovērtē nieru ūdens atbrīvojošā funkcija: parasti, reaģējot uz ūdens-sāls slodzi, diurēze palielinās, un pēc 2-4 stundām diurēzes ātrums kļūst vienāds ar infūzijas ātrumu.

Smagas šķidruma aiztures gadījumā lieto cilpas diurētiskos līdzekļus vai acetazolamīdu (diacarb) devā 5 mg / kg dienā.

Norādījumi par ārkārtas hemodialīzi ir hiperurikēmija, kas ir izturīga pret konservatīvu ārstēšanu (urīnskābes līmenis pārsniedz 100 mg / l), hiperkaliēmija (kālija līmenis serumā pārsniedz 6,5 mmol / l vai raksturīgas EKG izmaiņas), hiperfosfatēmija, smaga nieru mazspēja.

Audzēja līzes sindroms Sagatavojis students Khromenko Vladimirs Aleksandrovikss

  • Izmērs: 6,2 MB
  • Autors:
  • Slaidu skaits: 35

Prezentācija Apraksts Audzēja līzes sindroms Sagatavojis Khromenko Vladimirs Aleksandrovichs, students par slaidiem

Audzēja līzes sindroms Sagatavojusi Hromenko Vladimirs Aleksandrovichs, 5. kursa students

• audzēja sabrukšanas sindroms (TLS) ir vielmaiņas traucējumu grupa, ko izraisa masveida intracelulārā satura izplūde asinsritē pēc straujas audzēja šūnu līzes un izraisa orgānu un sistēmu disfunkciju, var attīstīties visu veidu ļaundabīgo audzēju konservatīvā ārstēšanā, kā arī spontāni

Epidemioloģija attīstās audzējos ar: • lielu masu; • ātru izplatīšanos; • augstu jutību pret terapiju; vecums: lai gan LOS rodas visās vecuma grupās, nieru darbība ir biežāk sastopama vecumā, kas veicina ievērojamu klīnisko CLO attīstību.

DNS iznīcināšana Hiperfosfatēmija. Purīnu katabolisms Hipoksantīns Guanozīns Ksantīns Urīnskābe Hiperkalēmija OPCa-P izgulsnēšana Hipokalcēmija Urīnskābe / ksantīna izgulsnēšana Ekskrēcija ar urīnu SLONET SLO uzkrāšanās Xantīna oksidāze Guanīna deamināzes audzēja līze

A un B skenēšanas elektronu mikroskopija: mazi kalcija oksalāta kristāli, kas veidojas uz urīnskābes sāls kristāla. C - pacienta autopsijas materiāls ar ne-Hodžkina limfomu: makro - uz bultiņas, urīnskābes kristālu lineāri nogulsnes, urīnskābes mikrokristāls nieru kanāla lūmenā. D - nieru ultraskaņa: pa kreisi - normāli, labajā pusē - pacients ar SLO. E - Pacienta ar AK apakšdelma radiogrāfija: mīksto audu kalcifikācija perifēro venozo katetru vietā

Hiperkalēmija (> 6 mmol / l) Hiperkalēmija izraisa nervu un muskuļu šūnu depolarizāciju, strauju to uzbudināmības pieaugumu, kas izpaužas kā: • bronhu spazmas; Trousseau simptoms

Hiperkalēmija Pakāpeniski tiek traucēta repolarizācija un zaudēta uzbudināmība. Rezultātā: • samazināts muskuļu tonuss Pie K +> 6, 5 mmol / l koncentrācijas ir pazemināts sirds muskuļa automātisms, uzbudināmība un vadītspēja, kas izpaužas kā EKG: • Augsti, šauri, smaili pozitīvi T viļņi • QT intervāla saīsināšana • Atrioventrikulāro un palēnināto atrioventrikulāro un t intraventrikulāra vadīšana • Tendence uz sinusa bradikardiju

Hiperkalēmija • K + 8–10 mmol / l koncentrācijā tiek konstatēts vadītspējas pārkāpums atrioventrikulāro un intraventrikulāro blokāžu veidā • Ja rodas 13 mmol / l, notiek sirds apstāšanās diastolē.

Hiperfosfatēmija (> 1, 45 mmol / l) Simptomi: • Slikta dūša, vemšana, caureja • Apziņas apjukums • Epilepsijas lēkmes • Kalcija fosfāta uzkrāšanās dažādos audos (izpaužas nieze, mīksto audu nekroze, irīts, artrīts, oligūrija) Kalcija fosfāta kristāli urīnā

Simptomi: • Urēmija (slikta dūša, vemšana, letarģija, nieze, ekhimoze, neiromuskulāra uzbudināmība) • Oligūrija / anūrija • Šķidruma pārslodze (arteriāla hipertensija, tūska, mitrās plaušas plaušās, elpas trūkums) • Jostas sāpes • Hematūrija Akūts nieru bojājums Nephromas, akūta elpošanas nomākums Urātu nefropātija Medicīniskā nefropātija. Akūts nieru bojājums

Kairas-bīskapa LLA definīcija. 2004. gada laboratorija - izmaiņu klātbūtne vismaz divos indikatoros 3 dienu laikā pirms vai 7 dienas pēc citotoksiskās terapijas uzsākšanas Klīniskā - vismaz 1. laboratorijas indikatora izmaiņu klātbūtne kombinācijā ar vienu no šādiem nosacījumiem: Indikatora līmenis Izmaiņas salīdzinājumā ar sākotnējo • Nieru mazspēja • Aritmija / pēkšņa nāve • epilepsijas lēkme. Urīnskābe> 8 mg / dl + 25% kālija> 6 mmol / l + 25% fosfors> 1, 45 mmol / l (> 4, 5 mg / dl) + 25% kalcija.

CSFL noteikšana un tās smaguma pakāpe pēc Kairas-bīskapa Smaguma komplikācijas Kreatinīna aritmija Epilepsijas lēkmes 0 6 × VGN Dzīvībai bīstama, hemodinamiski traucēta jebkāda veida vai slikti ārstējami krampji, jebkāda veida V nāve

SLO frekvence (n = 755) Annemans et al. 2003 VISAS AML NHL vispārējās frekvences laboratorija SLO 21, 4% 14, 7% 19, 6% 18, 9% klīniskā SLO 5, 2% 3, 4% 6, 1% 5%

SLO biežums bērniem ar NHL pētnieku Gads Pacientu skaits Laboratorija SLO Klīniskā SLO Hande K. R. un Garrow G. C. 1993 102 42% 6%

Riska faktori SLO parametra riska faktora audzēja tips Burkita limfomas difūzs Liels B-šūnu limfomas OLL Cieti audzēji ar augstu proliferācijas ātrumu un ātru reakciju uz ārstēšanu Audzēja šūnu masa / audzēja izplatība Liels audzējs (> 10 cm) Palielināts LDH (> 2 × VGN) Leukocitoze ( > 25 000 / µl) Nieru darbība Sākotnēji esošā nieru mazspēja Oligūrija, anūrija Oriģināls urīnskābes saturs Seruma vai urīnskābes saturs serumā> 450 µmol / L (7, 5 mg / dl) Efektīva un ātra cytoreductive terapija Specifisko terapiju nosaka audzēja veids.

Pacientu stratifikācija atbilstoši riska pakāpei Audzēja veids Risks Augsts Vidējs Zems NHL Burkitt limfoma, limfoblastiska limfoma Difūzā liela B-šūnu limfoma Indolent NHL ALL leukocīti> 100 000 leikocītu 50 000 - 100 000 leikocītu 50 000 leikocītu 10 000 - 50 000 leikocītu

Klīniskie gadījumi Pacients: vīrietis, 90 gadus vecs. Vēdera CT skenēšana ar kontrastu: abās aknu daļās tiek konstatētas vairākas masas (hepatocelulārā karcinoma). Maksimālais audzēja diametrs 10, 7 cm (uz indeksa)

Pacients: vīrietis, 76 gadi. Diagnosticēts ar difūzu B-lielo limfomu PET-CT ar 18 f-fluorodoksiglikozi: Skenēšana parāda liesas un vairāku limfmezglu palielināšanos un hipermetabolismu.

Hiperurikēmijas profilakses un ārstēšanas algoritms Riska faktoru novērtēšana Zems risks Augsts risks. Starpposma riska novērošanas šķidrums un allopurinola injekcija. Ar hiperurikēmijas attīstību piemēro rasburicazu. Šķidruma injekcija un rasburrikazy

Novērojums 1. EKG monitorings 2. Ikdienas svēršana, ikdienas diurēzes kontrole 3. lpp. Urīns 4. Asins līmeņa izmaiņu izsekošana: (augsta riska gadījumā 3 reizes dienā asinis jāsavāc ar adatu ar plašu lūmenu / caur katetru) Urīnvielas kreatinīna urīnskābe Kālija fosfors Kalcija LDH

Šķidruma injekcija • Ieteicams ievadīt šķidrumu 12 - 48 stundas pirms ārstēšanas sākuma un 48 - 72 stundu laikā pēc terapijas. • 4 - 5 l dienā (vai 3 l / m 2 dienā) • Ievadiet 0, 9% Na šķīdumu. Cl un 5% glikozes šķīdums attiecība 1: 1 • Diurēzei jābūt atbilstošai hidratācijai! Pozitīva ietekme: • palielināts intravaskulāro šķidrumu tilpums, nieru asins plūsma un glomerulārais filtrācija; • elektrolītu nelīdzsvarotības korekcija;

Alkalizācija • Samazina urīnskābes nokrišanu nieru tubulās. • Palielina kalcija fosfāta nokrišņu risku nieru tubulās, tāpēc ir nepieciešams: • kontrolēt p. H urīns (mērķa vērtība 7, 0, bet ne vairāk kā 7, 5) • Atceļot nātrija bikarbonātu, normalizējot urīnskābes līmeni asinīs

Purīnu katabolisms Hipoksantīns Guanozīns Ksantīns Urīnskābe Allantoīns Urīnskābes / ksantīna sāls kristālu nokrišņi. Ksantīnoksidāze Guanindezaminaza Alopurinols urātu oksidāzes / Rasburikaza 10 reizes vairāk šķīst urīnā • Allopurinols pārvēršas oksipurinola darbojas kā konkurētspējīgu inhibitors Ksantīnoksidāze gēns • pieejamā vairumā zīdītājiem bet iztrūkstoša cilvēkam • non-rekombinanta forma sākotnēji tika izdalīts no Aspergillus flavus • gēna ferments patlaban tiek īstenots Saccharomyces cerevisiae celms, no kura iegūst rekombinanto urotoksicitāti. Hiperurikēmija (> 8 mg / dl)

Allopurinols • Sākt profilaksi 1–2 dienas pirms terapijas • 100 mg / m 2 iekšķīgi ik pēc 8 stundām (maksimālā dienas deva ir 800 mg) • Nieru mazspējas gadījumā deva tiek samazināta par 50% vai vairāk • Ārstējot ar allopurinolu, 6-merktoptopurīnu un • vai azatioprīns tiek samazināts par 65-75% • Var būt nepieciešama metotreksāta, dicumarola, tiazīdu diurētisko līdzekļu, hlorpropamīda, ciklosporīna devu korekcija

Rasburrikaza • Intravenozi injicē 30 minūtes • Regulāri nosaka urīnskābes saturu un, pamatojoties uz to, koriģējiet devu. • Nav kumulēts • Asins paraugs nekavējoties tiek novietots uz ledus, lai izvairītos no urīnskābes iznīcināšanas ar barikāžu ex vivo • 10% parādās antivielas pret rasburrikase • Kontrindicēts ar GL-6-FD nepietiekamību, vēsturē: alerģiska reakcija, hemolīze, reaģējot uz rasburrikazy vai kādu no pildvielām.

Ieteicamās rasburrikazy devas SLO risks Sākotnējā urīnskābes saturs Deva, mg / kg Ilgums mg / dL mmol / l Augsts> 7, 5 450 0, 20 Nosaka pēc urīnskābes daudzuma plazmas starpproduktā

Alopurinola un rasburrikazoy salīdzinājums pacientiem ar augstu SLO attīstības risku (n = 52) Goldman et al.

Phebuxostat Pros: • Nonurinic ksantīna oksidāzes inhibitors • Nav nepieciešama devas pielāgošana nieru mazspējas gadījumā. • Var tikt izmantota alerģiskajai reakcijai pret allopurinolu • Samazina urīnskābes līmeni efektīvāk Mīnus: • Dārgāka nekā allopurinols

K + Ekskrēcija urīnā Šķidruma ievadīšana Cilpas diurētiskie līdzekļi Ekskrēcija ar izkārnījumiem Jonu apmaiņas sveķi. Šūnu glikozes iekšpusē ar insulīnu. Kālija izolācijas un kustības iespējas

Hiperkalēmija Ieteikuma traucējumi Vidēji smaga un asimptomātiska,> 6 mmol / l Izvairieties no K + ievadīšanas iekšpusē un iekšpusē. Monitorējiet EKG un sirds ritmu. Nātrija polistirolsulfonāts (Kayexalate) (1 g / kg kopā ar 50% sorbīta šķīdumu per os perorāli)? Smags,> 7 mmol / l un / vai klīniskas izpausmes Iepriekš minētais + ar dzīvībai bīstamām aritmijām - 100 - 200 mg / kg kalcija glikonāta / lēni. Īsas darbības insulīns (0, 1 U / kg IV) + 25% glikozes šķīdums (2 ml / kg IV / V). Var ievadīt nātrija bikarbonātu (1-2 mEq / kg i / v strūklas). Dialīze Pacientam, kam ir paaugstināts kālija līmenis, nekavējoties jāapstiprina cita asinsvadu (hemolīze?) Lietošana.

Elektrolītu traucējumu korekcija Hiperfosfatēmija Ieteikuma pārkāpums Vidēji,> 2, 1 mmol / l Izvairieties no fosfāta ievadīšanas / ievadīšanas. Ievadiet fosfātu saistošu vielu (RENAGEL®, alumīnija hidroksīdu 2 dienas) per os Smaga ekstrakorporālā terapija Hipokalcēmija (

Ārstnieciskas ārstēšanas indikācijas • Anuria / oligūrija (25 mmol / l • Kreatinīna koncentrācija asinīs> 600 μmol / l vai dienas pieaugums> 100 μmol / l) • Hiperkalēmija> 6 mmol / l vai EKG hiperkalēmijas pazīmes • Plaušu tūska (rezistence pret diurētiskiem līdzekļiem) • Metaboliska acidoze: artēriju asinsspiediena samazināšanās H. 8 • Urēmiskā encefalopātija • Sepsis

Secinājums: savlaicīga riska faktoru un simptomu, tostarp laboratoriju, atpazīšana audzēja līzes sindromā, to savlaicīga profilakse un ārstēšana var novest pie dzīvībai bīstamu komplikāciju sekmīgas novēršanas.