Kas ir krūts vēzis?

Vēzis (lat. Cancer) - biežāk sastopams vairāk nekā 100 slimību nosaukums, kas vairāk vai mazāk ietekmē jebkuru ķermeņa daļu. Tiek izmantoti arī tādi termini kā ļaundabīgi audzēji vai ļaundabīgi audzēji.

Kā vēzis aug un attīstās?

Modernā audzēja progresijas teorija (pielāgots)

  1. Atsevišķu faktoru, ko sauc par kancerogēniem, summa vai darbību secība (katram vēža veidam tās ievērojami atšķiras), viena no šūnām saņem ģenētisko sadalījumu, kas ļauj tai nekontrolēti dalīties.
  2. Nekontrolēta sadalīšana noved pie primārās ļaundabīgo šūnu grupas veidošanās, kas joprojām nespēj iebrukt (iekļūšana caur veseliem audiem). Šo vēzi sauc par in situ vēzi (in situ).
  3. Pēc noteiktas stimulācijas (veicināšanas faktori) šī šūnu grupa iegūst iespēju iekļūt pagraba membrānā. Šis vēzis jau tiek saukts par invazīvu vēzi.
  4. Pēc bazālo mēbeļu iznīcināšanas vēža šūnas piekļūst mazākajiem asinīm un limfātiskajiem kuģiem.
  5. Tas aizņem maz laika un vēža šūnas sāk iekļūt caur asinsvadu sienām.
    Tā kā augošā audzēja šūnas ir slikti organizētas un vāji saistītas viena ar otru, dažas no tām, kad tās iekļūst traukos, izlauž un tiek aizvāktas ar limfas vai asins plūsmu.
  6. Šādas šūnas vai šūnu grupas sauc par vēža emboli. Viņi gandrīz brīvi cirkulē asinīs un limfā, bet lielākā daļa no viņiem mirst.
  7. Tās šūnas, kas ir iekļuvušas limfas plūsmā, tiek noglabātas galvenokārt reģionālos limfmezglos - tādos filtros, kas sākotnēji bija paredzēti dabai baktērijām.
  8. Dažas šūnas, kas cirkulē asinsritē vai filtrē limfmezglos, izdzīvo, pievienojas audiem un atkal sāk nekontrolējami sadalīties. Tādējādi vispirms tiek veidotas mikro metastāzes un nepārtrauktas augšanas gadījumā klīniski nosakāmas metastāzes. (Metastāzes - vienskaitlis, nominatīvs, vīrišķais). Metastāzes sauc arī par primārā audzēja sekundārajiem fokiem.
  9. Katrā posmā (asins cirkulācija, piesaiste audiem, jauna sadalījuma sākums) vēža šūnai ir augsts mirstības risks. Tomēr primārais audzējs rada simtiem miljonu emboli, un varbūtība, ka vismaz 2-3 no viņiem varēs veidot metastāzes, faktiski ir vienāds ar 100%.
  10. Savukārt metastāzes uzvedas tādā pašā veidā kā primārais audzējs, un vienīgā atšķirība ir tāda, ka sākotnēji tām ir spēja iebrukt. Tādējādi parādās sekundārie metastāzes un tā tālāk...

Tātad, saskaņā ar mūsdienu koncepcijām (ieskaitot eksperimentāli pierādītu), vēzis sākotnēji ir sistēmiska slimība no brīža, kad tā iekļūst pagraba membrānā (Fisher's teorija). Tas savukārt nozīmē, ka tikai vietējo ārstēšanas metožu (ķirurģijas vai staru terapijas) lietošana klīniski noteiktiem audzējiem neizraisīs pilnīgu izārstēšanos, pat ja nav klīniski atklājamu tālu metastāžu. Lai iznīcinātu cirkulējošās šūnas un mikrometastāzes, ir jāizmanto sistēmiskas iedarbības metodes (ķīmijterapija, hormonu terapija, mērķtiecīga terapija).

Agrīnās idejas par audzēja progresēšanu (Virchow's teorija), kas bija dominējošas līdz nesenam laikam, liecināja, ka vēža šūnas sākotnēji ārstē limfmezglus limfmezglos un tikai tad "blokādes izrāviena" laikā nonāk asinsritē, veidojot tālu metastāzes. Pamatojoties uz šīm idejām, tika veidota vēža ārstēšana - uzsvars tika likts uz vietējām ārstēšanas metodēm (ķirurģiju un staru terapiju). Faktiski (un tas ir pārliecinoši pierādīts) vēža šūnu iekļūšana asinsritē un limfas plūsmā notiek gandrīz vienlaicīgi.

Kāda ir atšķirība starp ļaundabīgiem un labdabīgiem audzējiem?

Ļaundabīgi audzēji aug daudz ātrāk nekā labdabīgi audzēji. Ļaundabīgas audzēju šūnas spēj invāzēt (dīgtspēju) blakus esošajos audos un metastāzēs uz tāliem orgāniem. Daži labdabīgi krūts audzēji (piemēram, cystadenopapilloma) ir ļaundabīgi. Pāreju no labdabīga audzēja uz ļaundabīgu audzēju sauc arī par ļaundabīgu audzēju.

Interesanti, ka pastāv robeža starp labdabīgiem un ļaundabīgiem audzējiem - piemēram, bazālo šūnu karcinomu: tai ir spēja iebrukt, bet nezina, kā metastazēties.

Kā tiek ārstēts vēzis?

Ir 5 galvenie vēža ārstēšanas veidi: ķirurģija, staru terapija, ķīmijterapija, hormonu terapija un bioterapija (mērķtiecīga terapija). Šajā gadījumā ķirurģiskā metode un staru terapija ir lokālas metodes, pārējās ir sistēmiskas. Radikālai krūts vēža ārstēšanai nepieciešama divu vai vairāku metožu kombinācija - “kombinēta ārstēšana”.

Dažādām krūts vēža pasugām un pat dažādiem pacientiem ir ievērojami atšķirīgi augšanas ātrumi, metastāžu raksturs un reakcija uz ārstēšanu.

Kuģu vēža emboli

Audzēja šūnu kustība pēc otshnurovki no vietas veicina arī kontaktu inhibīcijas pasliktināšanos. Normālos apstākļos audu struktūru veidošanās laikā šūnas kontakts ar savu veidu noved pie tā kustības kavēšanas. Šī migrācijas inhibīcija saistīta ar cAMP (cikliskā adenozīna-3,5-monofosfāta) palielināšanos šūnās. CAMP līmeņa pazemināšanās un cGMP (cikliskā guanozīna-3,5-monofosfāta) daudzuma palielināšanās parasti atrodama audzēja šūnās, kas noved pie kontakta inhibīcijas vājināšanās.

Metastāžu stadija, kā arī iebrukums ir aktīvs un pakāpenisks process, kas ietver audzēja šūnas vai šūnu grupas pārvietošanu no audzēja vietas uz trauka sienu un to iekļūšanu kuģa lūmenā, šūnu emboliju, fiksāciju uz kuģa sienas citā orgānā, kam seko invāzija. perivaskulārie audi un metastātiska mezgla attīstība. Lai īstenotu visus šos posmus, audzēja šūnai jāiegūst jaunu īpašību kopums, kas tajā ir iekļauts potenciāli, bet nav īstenots tās struktūrās, galvenokārt citolēmā.

Šajā sakarā tiek pieņemts, ka noteiktā audzēja attīstības stadijā, bez tā masas, mezglā parādās metastātisks klons ar pārprogrammētu gēnu aktivitāti, kas spēj ne tikai iebrukt, bet arī tās turpināšanos līdz metastāžu veidošanai.

Asinsvadu sienā audzēju stromā ir iezīmes, kas saistītas ar parenhīmas un stromas izcelsmes angiogēno faktoru grupas darbību: audzēja audu traukos ir kapilāra tipa struktūra ar periodisku pamatu membrānu un nepilnīgu endotēlija tīklu. Migrējošo audzēju šūnas ar fermentu palīdzību viegli nojauc pagraba membrānas struktūras, piestiprina endotēlija šūnām un iekļūst asinsvadu gultnē.

Audzēja emboli ir pārklāti ar fibrīna plēvi, kas pasargā viņus no nespecifisku un specifisku antiblastomas faktoru iedarbības. Emboli var pārvietoties dažādos veidos un tādējādi izdalīt limfogēnu, hematogēnu, perineurālu un implantētu metastāžu. Tomēr embola nodošana nav tikai fizisks process.

Piemēram, ir zināms, ka audzēja metastāzes praktiski nav konstatētas liesā un acu audos, un metastāžu parādīšanās orgānā eksperimentā ir atkarīga ne tikai no asinsrites īpašībām, bet arī uz orgāna raksturu un tā funkcionālo aktivitāti. Emboliju papildina audzēja šūnu saķere ar ne-audzēja orgānu un audu mikrovadeli sienām, iespējams, ar tiem raksturīgu adhīnu un integrīnu palīdzību. Turklāt audzēja šūnas enzimātiski nojauc interendoteliālo kontaktu struktūras un kuģa pamatnes membrānu, migrē audos un veido meitas audzēja mezglus. Viens no metastātisko šūnu invāzijas faktoriem citos audos un jaunu audzēju mezglu veidošanās tajos ir alogēna inhibīcijas vājināšanās.

Parasti alogēnā inhibīcija izpaužas kā aktivitātes nomākšana un vienas sugas šūnu izvadīšana no citu sugu šūnām, kurām pirmie ir emigrējuši. Metastātiskas audzēju šūnas, kas nonākušas citos audos, ne tikai nav iznīcinātas, bet, gluži pretēji, nomāc apkārtējo normālo šūnu būtisko aktivitāti.

Audzēja metastāzes

Metastāzes izpaužas kā fakts, ka atsevišķas audzēja šūnas vai to grupas atdalās no galvenā mezgla, ieiet asinīs un limfātiskajos traukos, veidojas audzēja emboli, tiek aizvadītas ar asins un limfas plūsmu, attālums no galvenā mezgla, saglabājas orgānu vai limfmezglu kapilāros un tur reizināt. Tādā veidā rodas metastāzes vai sekundārie (meitas) audzēju mezgli limfmezglos, aknās, plaušās, smadzenēs utt. Audzēja emboli (ar asinīm vai limfas plūsmu) ne vienmēr izraisa metastāžu attīstību. Asinsvadu lūmenā, kā arī orgānu kapilāros var iznīcināt audzēja šūnas.

Vēža izplatība limfātiskajā (a) un asinsvados (b).

B. Kellnera (V. Kellnera) eksperimentālie novērojumi liecina, ka vēnā ievadītas ļaundabīgas audzēju šūnas paliek dzīvotspējīgas 2 dienas un pēc tam mirst. Ir zināms, ka, neraugoties uz audzēja embolijas klātbūtni, dažos orgānos (liesā, miokardā, skeleta muskuļos) metastāzes tiek attīstītas reti. Tādējādi metastāžu veidošanos nevar samazināt tikai līdz kapilāru mehāniskai bloķēšanai ar audzēja emboli.

Daži ļaundabīgi audzēji, piemēram, sarkoma, metastazējas galvenokārt asins plūsmā (hematogēnās metastāzes) un citi (epitēlija ļaundabīgie audzēji, vēzis) - limfas plūsmā uz limfmezgliem (limfogēnās metastāzes), un pēc tam vēža šūnas nonāk asinsritē. Kad šūnas izplatās serozās membrānās, kas atrodas blakus audzēja vietai, ir norādīts implantācijas vai kontakta metastāzes. Dažreiz metastāzes ir sajauktas. Ir praktiski svarīgi zināt, ka ļaundabīgs audzējs, kura diametrs ir 1 mm, t.i.

Ir novērojumi, kad pacientu nāve bija saistīta ar vairākiem hematogēniem un limfogēniem metastāzēm, un primārais mezgls tika konstatēts ar lielām grūtībām tikai mikroskopiskās izmeklēšanas laikā. No tā mēs varam secināt, ka ļaundabīgs audzējs iegūst spēju metastazēties no tā rašanās brīža. Līdztekus tam ir gadījumi, kad ķirurģiski tika noņemti pat lieli ļaundabīgi audzēji, un pacienti pēc operācijas dzīvoja vairākas desmitgades.

Iespējams, ka šādas atšķirības ir atkarīgas no audzēja šūnu anaplazijas smaguma un progresēšanas pakāpes. Parasti metastātiskie mezgli aug straujāk un tāpēc tie parasti ir lielāki par primāro audzēju vietu. Piemēram, kuņģa vēža audzējs var būt tik liels kā rieksts, un tā hematogēnās metastāzes aknās sasniedz dūrienu vai vairāk. Protams, klīniskajā attēlā par slimības izmaiņām aknās rodas vispirms, kas dažkārt var izraisīt diagnostikas kļūdas.

Metastāzēm parasti ir līdzīga struktūra kā primārajai vietai. Metastāzēs bieži rodas sekundāras distrofijas un nekrotiskas izmaiņas. Metastātisko mezglu šūnas var radīt noteiktus izdalījumus, kas raksturīgi sākotnējā orgāna šūnām (piemēram, žults, gļotas).

„Patoloģiskā anatomija”, A.I.Strukovs

Audzēja metastāzes

Ir labi zināms, ka tālākā izplatīšanās limfātiskajā un asinsvados (metastāzes) ir visaugstākā audzēja autonomijas izpausme, kas ir galvenais ļaundabīgo procesu atšķirības elements, un visbiežākais nāves cēlonis pacientiem.

Spēja metastazēt ļauj audzēja šūnām atstāt primāro audzēju un kolonizēt jaunas teritorijas, kur vismaz sākotnēji nav ierobežotas uzturvielas un augšanas telpa.

Svarīgs un nepieciešams nosacījums metastāzēm ir audzēja spēja veidot savu asinsvadu tīklu. Asinsvadu veidošanās audzējā un līdz ar to metastāžu process var sākties, kad nemetisko šūnu skaits ir lielāks par 10 3 (1-2 mm).

Tomēr praksē dažādu histogēnisko audzēju audzējiem ir atšķirīgas kritiskās masas, kas nepieciešamas metastāzēm. Kopumā tiek uzskatīts, ka lielākiem un mazāk diferencētiem audzējiem ir liels invazīvs-metastātisks potenciāls, lai gan tas nav absolūts modelis.

Diezgan bieži, ar ļoti lieliem izmēriem, dziļu audzēju invāziju un pat karcinēmijas gadījumā, gan attālās, gan reģionālās metastāzes nav iespējams noteikt.

Šis fakts izskaidrojams ar audzēju šūnu invazitātes geno-un fenotipisko īpašību trūkumu un organisma atbilstošo antistatisko rezistenci. Ne viss audzējs, bet tikai tās šūnu subklons (-i) audzēja profesijas gaitā iegūst spēju metastazēties, un tam jāpietiek pietiekami daudz laika.

Metastāzes (grieķu metastāzes - atrašanās vietas maiņa, kustība, pārnešana) ir neoplastisko šūnu pārnešana caur primāriem audzējiem ārpus limfātiskajiem, asinsvadiem dažādos orgānos un audos, veidojot sekundāro audzēju mezglus ar tādu pašu histoloģisko struktūru. Ir skaidrs, ka intravaskulārai proliferācijai vai dabisko dobumu sēklām šūnās ir liela prognostiskā vērtība.

Metastāzes ir sarežģīts bioloģisks process, kas ir audzēja un organisma mijiedarbības rezultāts, kā arī iepriekš aprakstītā ļaundabīga audzēja absolūtā pazīme. Šajā sadaļā ir aprakstīti šīs problēmas klīniskie aspekti.

Audzēja metastāžu fenomenu vispirms aprakstīja Jean-Claude Rekamier (1829), izmantojot smadzeņu vēža metastāžu piemēru smadzenēm; Viņš vispirms iepazīstināja ar līdz šim izmantoto terminoloģiju.

Aptuveni 30% no nesen diagnosticētiem ļaundabīgiem audzējiem jau ir metastāzes. Šī attīstība izpaužas kā primārā mezgla negatīvās klīniskās iedarbības daudzkārtējs pieaugums, nopietni ierobežojot ārstēšanas iespējas un bieži lielā mērā veicina nāves sākumu nekā primārā audzēja esamība.

Faktiski metastāzes ir spontāna audzēja autograft, kas ir audzēja emboli, kas ne vienmēr var būt metastāžu avots un bieži vien mirst no nepietiekama uztura vai imūnsistēmas ietekmē.

Jaunizveidotās metastāzes parādās kā audzēja un atbalsta šūnu simbioze no normāliem audiem. Ļaundabīgo šūnu izplatīšanās ceļi no primārā fokusa var būt atšķirīgi. Visbiežāk tās izplatās caur limfātisko sistēmu.

Limfogēna metastāzes

Pēc metastātiskas kaskādes ieviešanas ļaundabīgas šūnas var iekļūt limfātiskajā traukā un limfas plūsmā nonākot pirmajos (reģionālajos un / vai ne-reģionālajos) limfmezglos (orgāns un / vai ārpusorganisms) to ceļos. Parasti mezgli veic divas antimetastātiskas funkcijas. Pirmā (īstermiņa) - mehāniskā, barjera - ir tikai mehānisks audzēja šūnu izplatīšanas ierobežojums.

Otro, imunoloģisko, izraisa pastiprināta imūnkompetentu šūnu ražošana, kas spēj lizēt audzēja šūnas, kas nonāk mezglā, tomēr ne vienmēr darbojas kā šķērslis to augšanai.

Šo barjeru pārvarēšanas un ļaundabīgo šūnu pakāpeniskas vairošanās gadījumā limfmezglos veidojas tipiskas limfogēnās metastāzes. Šāds to veidošanās mehānisms tiek saukts par klasisko, ortogrādi. Tomēr limfātiskos traukos audzēja šūnas var pārvietoties dažādos virzienos.

Jo īpaši, ja tiek ietekmēti visi orgāna limfātiskie ceļi, rodas limfātiskās izplūdes limfmezglu un reģionālo mezglu līmenī, atkarībā no limfas spiediena gradienta un kapilāru iekšējo ventiļu trūkuma dēļ audzēja šūnas var izplatīties caur limfātiskajiem kuģiem pretējā virzienā (retrograde metastāzes) norāda uz sliktu prognozi.

Var būt daudz tālākas limfogēnās metastāzes, kas tiek konstatētas limfmezglos 3-4 no ķermeņa limfodrenāžas posmiem (klasisks piemērs ir “virkhovska” metastāzes supraclavikālā limfmezglos kuņģa vēzī).

Visbeidzot, tipisku limfodrenāžas ceļu audzēja blokādi var papildināt ar limfogēnās metastāzes paradoksāliem virzieniem un limfmezglu bojājumiem, kas nav reģionāli attiecībā uz orgānu, kur atrodas primārais audzējs.

Piemēram, krūškurvja barības vada metastāžu parādīšanās sirds limfmezglos nav atkarīga no apgrieztās cirkulācijas, bet uz vēža šūnu emboliju, kas nosaka barības vada limfātiskās kapilārus.

Lymphogenous metastāzes parasti ir vēzis un melanoma. Lai gan sarkomas var radīt limfogēnās metastāzes, tās šo ceļu izmanto retāk un vēlāk, un tajā pašā laikā tas ir ārkārtīgi nelabvēlīgs prognostisks. Iespēja veidoties, un vēl jo vairāk - metastāžu klātbūtne reģionālajos limfmezglos, attaisno nepieciešamību pēc to izņemšanas radikālas operācijas laikā, lai panāktu operācijas ablasticitāti.

Hematogēno metastāžu sauc arī par tālām, un tas ir saistīts ar audzēja šūnu iekļūšanu asinsvados, kur tie veido mikrotromboemboli.

Microthromboemboli pārvietojas pasīvi kopā ar asinsriti un sasniedz lielus “orgānu filtrus”: kaulu smadzenes, aknas, plaušas, retāk smadzenes vai nieres (liesas, pateicoties īpašajam imunoloģiskajam stāvoklim, retos gadījumos ietekmē cietie audzēji), kuru arteriolu vai kapilāros viņi pārtrauc ( "Jammed").

Virchow embolijas likumi kopumā attiecas arī uz audzēja emboliju. Tādējādi kolorektālie vēzi metastazē ortogrādi (asins plūsmu) caur portāla vēnu sistēmu uz aknām. Tomēr embolijai nav svarīga ne tikai pasīvā audzēja šūnu pārnešana. Metastātiski fokusē var rasties emboli, kas apiet mazo apli (piemēram, smadzenēs) caur anastomozēm un mugurkauliem (plaušu vēža gadījumā).

Metastāžu selektivitāte ne vienmēr ir saistīta ar tās asinsvadu ceļu anatomiju. Piemēram, daudz karcinomu (plaušu, prostatas, nieru, vairogdziedzera un piena dziedzeru) bieži metastazē kaulā. Ir konstatēta ļaundabīgo šūnu proliferācijas iespēja caur asinsvadiem, kas saistīta ar to aktīvo lokomotīvi un venozo izplūdes traktu bloku.

Pierādīts, ka metastāžu skaits korelē ar audzēja asinsrites sistēmas attīstības pakāpi. Tātad, melanoma, kas neietilpst epidermas pamatnes membrānā un nav vaskularizēta, neuzrāda tendenci metastazēties.

Kopumā ļaundabīgiem audzējiem raksturīga ļaundabīgo šūnu izplatīšanās secība - pirmā limfogēna, tad hematogēna. To izskaidro vairāki morfoloģiski apstākļi.

Pirmkārt, ir vispārzināms, ka daudzi karcinomi rodas orgānos, kas sākotnēji ir bagāti ar limfātiskajiem kuģiem (plaušām, piena dziedzeriem, zarnām utt.), Un tāpēc tie metastazējas galvenokārt limfogēnā ceļā, un tādos orgānos, kas ir slikti šādos traukos (aknas, nieres). ) - nekavējoties hematogēna.

Tajā pašā laikā jāatzīmē, ka orgāni un audi, kurus metastātisko procesu ietekmē ļoti reti, ir reti. Tie ietver, piemēram, liesu (bet ne limfomas un leikēmijas), skeleta muskuļus un miokardu.

Tas izskaidrojams ar nelabvēlīgo "augsni" no imunoloģiskā viedokļa (liesā) un asinsvadu sienas "īpaši spēcīgo" struktūru artērijas gultas distālās daļās (muskuļos, miokardā).

Otrkārt, lielākajā daļā ģeogrāfisko epitēliju no organisma imunoloģiskās drošības viedokļa vistuvāk atrodas tiem limfātisko un ne kapilāru tīkls. Šī anatomiskā iezīme veicina to, ka matricas „degradācijas kanāli” un līdz ar to laiks, kad audzēja šūnas sasniedz limfātisko cirkulāro gultni, ir īsāks par asinsvadu sistēmu.

Treškārt, pamata membrānas trūkums limfas kapilāros un to tendence viegli veidot defektus (“fenestra”) starp gala steliocītiem atvieglo vēža šūnu iekļūšanu limfātiskajā gultnē.

Ceturtkārt, limfas un asinsrites bioķīmiskās atšķirības spēlē noteiktu lomu metastāžu secībā, kas nosaka cirkulāciju, saķeri un citus procesus.

Implantācijas metastāzes

Implantācijas metastāzes notiek, kad audzējs pārplūst pleiras, perikarda, peritoneālās dobuma vai subarahnoidālās telpas. Tātad ir vērojama peritoneuma, pleiras utt. (Tipisks piemērs ir Schnitzlera metastāzes uz Douglas telpas peritoneum kuņģa vēža gadījumā). Citi ļaundabīgo audzēju metastāžu veidi ir retāk novēroti.

Vakcinācijas metastāzes - audzēja rašanās pēcoperācijas rētas pēc ļaundabīga audzēja atdalīšanas. Visbiežāk sastopamais šādu metastāžu cēlonis ir ablastikas un antibastisko noteikumu pārkāpums operācijas laikā.

Metastāzes turpinājums (par vienu kontituitatem). Šāda metastāzes piemērs ir audzēja šūnu perineurālā izplatība prostatas, taisnās zarnas utt. Šāda veida metastāzes raksturo pastāvīga, spēcīga un grūti apturējama sāpes.

Labi zināms, bet ne bieži sastopams, bet sastopams klīniskais stāvoklis, kad pēc primārā audzēja izņemšanas pēc ilgas (dažreiz vairākus gadus) metastāzes attīstās. Ir vairākkārt pierādīts, ka vairāk nekā 80% “metastogēnu” klonu šūnu sasniedz metastātiskā kaskādes ekstravazālo līmeni, bet, kā jau minēts, tikai daži no tiem izraisa metastāzes.

Iemesls tam ir tas, ka šūnu malignizācija pēc asinsrites un iziešanas no limfātiskās vai asinsrites bieži nonāk augšanas kavēšanas fāzē, dažkārt ilgstot. Šis posms būtībā ilustrē „pasīvās” vai “klusa” mikrometastāzes fenomenu.

Šādās mikrometastāzēs reizēm var atrast pat audzēju šūnu proliferatīvo aktivitāti, bet to palielina apoptozes līmenis. Turklāt ir pierādīts, ka šūnu cikla G0 fāzē saglabājas liels skaits šādu šūnu. No klīniskā viedokļa tas ir ļoti svarīgi, jo tieši G0 fāzē esošās šūnas ir ļoti zemas jutības pret jebkuru ķīmijterapiju vai staru terapiju.

Tomēr viņi jebkurā laikā spēj atgriezties šūnu ciklā un tādējādi radīt klīniski nosakāmus metastāzes, dažkārt ļoti ilgi pēc primārā audzēja atklāšanas un / vai izņemšanas.

Tādējādi šobrīd metastāžu mehānismi un ceļi, reģionālo un attālo metastāžu lokalizācija (kas lielā mērā ir atkarīga no audzēja limfodinamikas un hemodinamikas pazīmēm) ir rūpīgi pētīta; rašanās laiks (metastāžu hronoloģija); biežums

Šī informācija būtu jāņem vērā, diagnosticējot, klasificējot pa posmiem un izmantojot TNM sistēmu, plānojot un īstenojot īpašu ārstēšanu un nosakot individuālo prognozi. Daudz mazāk pētīts jautājums par to, kas izraisa metastāžu attīstību.

Metastāžu klīniskās pazīmes

1. Nav šaubu, ka metastāzes ir laika funkcija. Tiek uzskatīts, ka karcinēmija ir galvenais audzēja metastāžu simptoms un stāvoklis. 80-90% gadījumu audzēja šūnas var konstatēt asinīs pat audzēja procesa sākumposmā.

Tomēr vairums audzēja šūnu līdz noteiktam laikam, pateicoties organisma pretaudzēju aizsardzības mehānismu ietekmei, mirst. Tāpēc audzēja emboli klātbūtne audzēja stromas asinsvados ir daudz nelabvēlīgāka prognozes vērtība nekā kancerēmijai.

2. Ārsti ir labi informēti par saikni starp primāro audzēju lokalizāciju un metastāžu “iecienītākajām” vietām. Piemēram, plaušu vēzi raksturo metastāzes uz smadzenēm, kauliem, virsnieru dziedzeri; nieru šūnu karcinomas gadījumā - kaulos dīgtspēja pa nieru un zemāku vena cava ar masveida audzēju konglomerātu veidošanos šajos traukos; aknu vēža gadījumā ir raksturīgas plašas intraorganiskas metastāzes ar dīgšanas vēnām un intravaskulāru augšanu.

Tiek uzskatīts, ka metastāžu selektivitāte ir saistīta ar vairākiem faktoriem: audzēja asins apgādes anatomiskajām iezīmēm; audzēja antigēna īpašību un orgāna, kurā metastāzes ir izveidojušās, kopīgums; vēža šūnu spēja reaģēt uz vietējiem citokīniem, kas raksturīgi konkrētam orgānam, nodrošinot atbilstošu virziena migrāciju un veiksmīgu metastāžu pārņemšanu; vielmaiņas un vietējās imunitātes pazīmes orgānos, kas nosaka to pretaudzēju īpašības.

No asins apgādes pazīmēm, piemēram, ir nepieciešams norādīt diferencētas vairogdziedzera vēža ātras metastāzes iespējamību, jo normālos apstākļos dziedzera vēnu un limfātisko sistēmu sistēmā ir negatīvs spiediens.

Ir konstatēts, ka krūts vēža metastāžu selektīva lokalizācija plaušās ir saistīta ar vēža dziedzera šūnu spēju reaģēt uz plaušu izcelsmes citokīniem.

Tikpat svarīga ir spēja „aizsargāt” metastātiskus fokusus dažādos orgānos no imūnsistēmas aizsargājošās iedarbības uz vienu pakāpi vai citu. Tādējādi imunoloģiski priviliģētos orgānos (īpaši centrālajā nervu sistēmā) var būt arī metastāzes, piemēram, ar tā saukto „neiroleucemiasiatsii”, kad leikēmiskās klona hematopoētiskās šūnas parādās aiz asins-smadzeņu barjeras un kļūst mazāk pieejamas pretvēža iedarbībai.

No otras puses, lai gan pašas audzēja šūnu īpašības ir galvenās invāzijas, ne visi parastie audi ir jutīgi pret audzēja invāziju tādā pašā mērā. Piemēram, aknu un nieru kapsulas, periost, bieži ierobežo audzēju izplatīšanos, tieši saskaroties ar tām. Nozīmīgs šķērslis audzēja invāzijai ir skrimšļi, artēriju siena, šķiedru audi.

3. Agrāk un plašs metastāzes ir biežāk sastopamas jauniešiem.

4. Ļaundabīgo audzēju tieksmi metastazēt nosaka to morfoloģija: nediferencētas parasti metastasē biežāk nekā ļoti diferencētas. Tomēr šim noteikumam ir izņēmumi. Tātad, neatkarīgi no diferenciācijas pakāpes. bazālo šūnu karcinomu, timomu, hondrosarkomu un gliomu reti metastazē, bet bieži rodas vairogdziedzera un virsnieru metastāžu augstvērtīgi audzēji.

5. Metastāzes palielinās audzēja augšanas laikā. Jo lielāks ir audzēja lielums, jo lielāka ir atsevišķu šūnu vai to kompleksu atdalīšanas un migrācijas varbūtība.

Tomēr šim noteikumam ir vairāki izņēmumi: plaša limfogēna un hematogēna nelielu audzēju (T1) izplatība un metastāžu trūkums progresējošā vēzī (T4). Turklāt dažiem pacientiem metastāzes vispirms izpaužas klīniski un tikai dažus gadus vēlāk primārais audzējs (slēptas vēža formas).

6. Bieži metastāzes tiek konstatētas pēc audzēja bojājuma vai tā izņemšanas. Šajā gadījumā dažu sekunžu laikā tiek veikta šūnu izplatīšanās no primārā audzēja caur limfātiskajiem ceļiem. Iespējams, ka dažādas manipulācijas var veicināt audzēja šūnu iekļūšanu limfātiskajos ceļos.

7. Bieži sastopams ir ļaundabīgo epitēlija audzēju (vēzi) un hematogēnu ļaundabīgo, ne-epitēlija audzēju (sarkomas) metastāžu pārsvarā dominējošais limfogēnais, limfohematogenais un implantācijas ceļš.

Tikai dzemdes sarkomas ar attīstītu limfātisko tīklu vispirms var izplatīties limfogēnās un pēc tam hematogēnās. Ar tādu pašu invazīvo aktivitāti pret sarkomātisko un vēža šūnu limfātiskajām struktūrām, pārsvarā hematogēnā metastāze sarkomās vēl nav pārliecinoši izskaidrota.

Daļēji to var izskaidrot ar atšķirībām audzēja šūnu virsmas membrānu struktūrā. Tiek pieņemts, ka sarkomas parasti rodas orgānos, kas ir slikti limfātiskajā tīklā (kauli, muskuļi uc). un tāpēc tās raksturo gandrīz tikai hematogēnās metastāzes.

8. Stress un metastāzes. Pēdējos gados antimetastātiskās ķermeņa rezistences mehānismos liela uzmanība ir pievērsta stresu, jo organisma reakcija uz ļaundabīgu audzēju.

Kopumā tiek apgalvots, ka hipotalāma-hipofīzes kompleksa un virsnieru garozas aktivitātes palielināšanās izraisa metastāžu palielināšanos. Epifīzes, kakla dziedzera un limfoido audu normālā funkcija novērš metastāzes.

No G. Selyes doktrīnas par vispārējo adaptācijas sindromu domājams, ka „nemierīgajā” stadijā audzēja stresa efekts stimulē adrenokortikotropo hormonu (AKTH) un glikokortikoīdu atbrīvošanu, un atbildes reakcijā attīstās timo-limfātiskā invāzija. Tā kā aizkrūts dziedzeris un limfmezgli ir „imunitātes orgāni”, viņu hipoplazija var kļūt par ļaundabīgo audzēju metastāžu izraisītāju.

Jāatceras, ka agrīnais pēcoperācijas periods, staru terapija un ķīmijterapija arī izraisa stresa pazīmes un ir bīstamas saistībā ar mikrometastāzes augšanas sākumu, "vēža eksplozīvās spējas" izpausmi. Šajā sakarā šķiet daudzsološi meklēt līdzekļus ar anti-stresa īpašībām, lai novērstu metastāzes.

Uglyanitsa K.N., Lud N. N., Uglyanitsa N.K.

Primārā krūts vēža augšana un izplatīšanās

Krūts audzēji ir ļoti agresīvi ļaundabīgi audzēji, kuriem ir tendence ātri un vienmērīgi izplatīties. Pietiek atgādināt, ka līdz ārstēšanas sākumam gandrīz 2/3 pacientu var konstatēt metastāzes reģionālajos limfātiskos kolektoros, un vairāk nekā puse ārstēto cilvēku mirst dažādos laikos pēc mastektomijas no tālām metastāzēm, kas latentā veidā bija pirms ārstēšanas sākuma. Metastāzes veicina ne tikai krūts vēža disormonālais raksturs un dažādu vielmaiņas un bioloģisko faktoru ietekme uz metastātisko kompleksu primārā fokusa un iekļūšanas pieaugumu, bet arī plašu limfātisko un asinsvadu tīklu, vairāku reģionālo limfātisko kolektoru esamību, kas izplūdes tvertnes ir tieši saistītas ar vēnu sistēmu un krūšu kurvja sistēmu. kanālu. Lai gan sākumā limfmezgli neapšaubāmi spēlē barjeru, aizvietojot tos ar audzēja audiem, blokādes un limfostāzes attīstība strauji noved pie atgriezeniskas limfas plūsmas caur asinīm, kas satur audzēja kompleksus un atsevišķas šūnas. Tas var izskaidrot metastāžu universālo raksturu, kas raksturīgs krūts vēzim, īpaši, ja tiek ietekmēti asinsvadu limfmezgli.

Vēža augšana un izplatīšanās piena dziedzerī parasti notiek četros virzienos: 1) gar piena cauruļvadiem un pārejām pa intraepiteliālo augšanu; 2) caur parenhīmas limfātiskajiem kapilāriem, intralobulāro un interlobulāro plexus limfātiskajiem traukiem, perivaskulārajām un perineurālajām limfas plaisām; 3) par krūšu audu, zemādas audu un ādas limfātisko un asinsvadu, ko izraisa audzēja dīgtspēja; 4) caur asinsvadiem, ko izraisa audzēja šūnu iekļūšana to lūmenā sakarā ar savienojumu samazināšanos starp endotēlija šūnām un to pārvietošanos ar plaisu veidošanos trauka sieniņā, ko pierāda daudzi eksperimenti (Roberts, 1961).

Papildus šīm primārā audzēja augšanas pazīmēm asinsvadu gultnes arhitektonika ir svarīga metastāzēm. Bieža limfātisko kapilāru tīkls, kas ir strauji spīdzīgs vai kam ir akli procesi, bieži piepildīta ar audzēja šūnām un emboli, parasti atrodas ap vēža vietu. Turklāt audzēja fokusa perifērijā ir iespējams atklāt audzēja izstarojošo audzēja šūnu procesus vai to noapaļotās ligzdas (intramammārās metastāzes), kas ir līdz pat 7-10 cm no primārā fokusa (Semiglazov V.F., 1970; Ikhsanova S T., 1971). Intraorganisko vai tā saucamo pericenteromu parādīšanās metastāzēs notiek paralēli attālu limfu un hematogēnu izplatīšanos. No otras puses, gandrīz pusē pacientu var redzēt vietējo aizsargājošo reakciju izpausmes, galvenokārt no mezenhīma auda puses. Tie galvenokārt ietver limfoplazmātisku infiltrāciju ap audzēja bojājumu, limfmezglu hiperplāziju un sinusa histiocitozi. Vietējo reakciju parādīšanās novērš izplatīšanos ārpus orgāna (Semiglazov V.F., 1970).

Daudzi pētījumi ir veltīti nolaupīšanas un reģionālo limfātisko kuģu izpētei un to lomai krūts vēža metastāzēs, kā rezultātā konstatēts, ka aizplūde notiek šādos virzienos (8. att.).

Vēža embolija

Ar kopēju asinsvadu emboliju tajās esošās audzēja šūnas var (V.L. Bialik, 1961) iekļūt perivaskulāros limfātiskos traukos, izraisot to karcinomu.

Plaušu limfātisko asinsvadu karcinoze, kas pazīstama kopš 1844. gada, pēc Šotles darba, un ko aprakstīja F. I. Pozharisky (1931, 1934, 1935) un vēlāk B. Ya. Davydov (1950), parasti novēro metastātisku orgānu bojājumu gadījumā. Tas ir izteikts, aizpildot limfātiskās asinsvadus ar vēža šūnām, mililitāru un submilāru (piemēram, tuberkulozes) audzēju mezglu parādīšanos anastomozes vietās. Paplašinās limfātiskā slāņa izkliedes procesā. Dažos gadījumos tika konstatēta izteikta asinsvadu endotēlija proliferācija (A. S. Levkina, 1948).

Saistībā ar G. F. Ivanova (1936-1953) un citu plaušu intraadventorālo limfātisko telpu aprakstīto pierādījumu trūkumu ir grūti ņemt vērā datus par arteriālo sienu sklerotisko procesu stimulēšanu ar audzēja šūnām (B. Ya. Davydov, 1950)..

I. A. Gladkova savā doktora disertācijā (1966), kā arī daži citi autori norādīja, ka viena no organisma aizsardzības reakcijām pret augošu audzēju ir kombinēts plaušu parenhīmas iekaisums, kas ietekmē metastāžu apstākļus. Līdz ar to mēs iepazīstinām ar K. A. Tatajeva (1966) datiem, kas pētīja plaušu intraorganisko limfātisko sistēmu hroniskos iekaisuma procesos.

I posmā, kur process ilgst no 6 mēnešiem līdz 1 gadam, palielinās limfodrenāža no fokusa, sākuma limfātisko kapilāru un asinsvadu sieniņu pietūkums un limfas stagnācija.

II posmā ir parādījušās limfangīta, perilimfangīta, limfātisko kapilāru tīklu iznīcināšanas parādības. Sāks darboties papildu limfātiskie ceļi un stājas spēkā limfas plūsma.

III stadijā limfātiskās slāņa dzēšana notiek bojājuma perifērijā. Limfātiskā stāze palielinās, ir nopietns limfātisko kapilāru un kuģu pārkāpums.

Adenokarcinoma - dzemdes vēža prognoze

PROGNOZĒTI FAKTORI, KAS ATTIECAS UZ ĶERMEŅA VIRZIENA PACIENTĀM.

Dzemdes vēža prognoze un pacientu izdzīvošana lielā mērā ir atkarīga no slimības stadijas, ko nosaka, pamatojoties uz intraoperatīviem konstatējumiem un histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem.

Ne mazāk svarīga ir precīzas prognozes savlaicīgums. Precīzākā diagnoze ar audzēju vizualizāciju tiek veikta, izmantojot pozitronu emisijas tomogrāfiju, apvienojumā ar skaitļošanas tomogrāfiju.

Nelabvēlīgie prognozes faktori, kas statistiski ticami ietekmē I-III klīnisko stadiju dzemdes vēža ilgstošus ārstēšanas rezultātus, ir stadija, vecums, miometrija invāzijas dziļums, diferenciācijas pakāpe un audzēja lielums, audzēja emboli klātbūtne miometrijā un audzēja šūnas mazgāšanā no vēdera dobuma, šķelšanās un limfogēnām metastāzēm. Limfmezglu metastāzes ir svarīgākais dzemdes vēža agrīnās stadijas prognostiskais faktors.

Ārstēšanas rezultāti atspēko tradicionālo viedokli par dzemdes ķermeņa vēža labvēlīgo klīnisko gaitu (RTM). Tādējādi 5 gadu pacientu vispārējā dzīvildze ar RTM I un II stadiju attiecīgi ir 82 un 65%, un progresēšana notiek 25% pacientu, kas ārstēti agrīnās RTM stadijas laikā [5].

Pasaulē RTM ieņem ceturto vietu sievietes ar ļaundabīgiem audzējiem sastopamības struktūrā un 7. no tām mirstības struktūrā. RTM ir biežāk sastopama pirmsmenopauzes un pēcmenopauzes vecuma sievietēm (75%), bet pēdējos gados ir tendence atjaunot RTM pacientus. Ievērojami palielinās RTM sastopamības biežums vecuma grupās no 40 līdz 49 gadiem (par 12,3%) un 50–56 gadiem (par 15,6%) [2].

RTM prognoze un pacientu izdzīvošana lielā mērā ir atkarīga no dzemdes vēža stadijas, ko nosaka, pamatojoties uz intraoperatīviem konstatējumiem un histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem [3]. Tajā ņemta vērā manometrijas invāzijas dziļums, papildinājumu stāvoklis un dzemdes kakla stāvoklis, vēdera dobuma un mazo iegurņa pārskatīšanas rezultāti, visu aizdomīgo bojājumu biopsija un paplašinātas iegurņa un paraortas limfmezgli [1]. Pirmsoperācijas pārbaudes dati un klīniskā stadija, kas noteikta, pamatojoties uz to, nesakrīt ar ķirurģiskajiem datiem un histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem 51% pacientu ar RTM [4]. Tādējādi, kad RTM ir optimāls, nosaka slimības morfoloģisko stadiju.

RTM metastāžu risku reģionālajos limfmezglos, kā arī slimības progresēšanu nosaka. T

© Nalbandyan A.V., Kuzņecovs V.V., Nechushkina V.M., 2006 UDC 618.14-006.6-033.2: 616-036, pirmkārt, ar audzēja diferenciācijas pakāpi un miometrija invāzijas dziļumu. RTM nelabvēlīgie prognostiskie faktori ir vēža emboli klātbūtne limfas plaisās, audzēja pāreja uz krūšu kaula vai dzemdes kaklu, estrogēnu receptoru un progesterona neesamība audzējā, liels primārais audzējs, K-ras mutāciju klātbūtne, BSVV2 pārmērīga ekspresija un p53 [6]. Limfmezglu metastāzes ir vissvarīgākais prognozes faktors agrīnās stadijas ritmiem.

Ilgu laiku ir notikušas zinātniskas debates par ķirurģisko iejaukšanās apjomu RTM. Šai problēmai ir divi aspekti: to apjoma paplašināšanas lietderība, ņemot vērā limfogēnās metastāzes īpašības, un iespēja veikt paplašinātas operācijas pacientiem, kuri parasti cieš no izteiktiem endokrīnās metabolisma traucējumiem un vienlaikus sirds un asinsvadu sistēmas slimībām. Reģionālo limfmezglu stāvokļa un RTM stāvokļa vizuālās un morfoloģiskās novērtēšanas metodes ir dažādas: ultraskaņa, palielinātu limfmezglu palpācija un biopsija, viena palielināta limfmezgla biopsija, selektīva un pilnīga limfadenektomija. Diemžēl joprojām nav vienotu FIGO ieteikumu RTM morfoloģiskā posma definēšanai.

Ņemot vērā iepriekš minēto, pētījuma mērķis bija izpētīt triju RTM kombinētās ārstēšanas metožu efektivitāti, prognostisko faktoru noteikšanu un zinātniski pamatotu ieteikumu izstrādi progresīvu RTM operāciju īstenošanai.

Pētījumā piedalījās 395 pacienti ar RTM IA-IIIC posmiem 30-89 gadu vecumā, kuri tika ārstēti Valsts klīnisko pētījumu centrā. NN Blokhin RAMS no 1995. līdz 2005. gadam. Visu pacientu diagnoze pirmo reizi tika noteikta, pamatojoties uz histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem.

Vidējais pacientu vecums bija 60,4 ± 0,5 gadi:

15 (3,8%) - 40 gadu vecumā, 37 gadi (9,4%) - vecumā no 40 līdz 49 gadiem, 143 (36,2%) - vecumā no 50 līdz 59 gadiem, 137 (34,7%) ) - vecumā no 60 līdz 69 gadiem, 63 gadi (15,9%) - vecumā no 70 gadiem. Tādējādi lielākā daļa pacientu ar RTM (343 pacienti, 86,8%) bija vecāki par 50 gadiem.

Visi pacienti tika novēroti no 1 līdz 10 gadiem. Piecu gadu vispārējā dzīvildze pacientiem ar RTM I-III stadiju bija 75,9 ± 2,6%, 10 gadus veca - 71,5 ± 3,2%, 5 gadu recidīvs bez dzīvildzes - 71,3 ± 3,1%.

Slimības stadija ir statistiski nozīmīgi saistīta ar pacientu ar RTM prognozi (p = 0,00001). Tādējādi slimības I stadijā 5 gadu laikā 81,3% pacientu tika novēroti bez slimības progresēšanas pazīmēm. Desmit gadu pacientu izdzīvošana šajā grupā bija 77,1 ± 3,3%. Slimības III stadijā 50% pacientu nomira no recidīviem un tālām metastāzēm līdz 42,5 mēnešiem, un 25% pacientu nomira līdz 20,8 mēnešiem. Netika konstatētas statistiski nozīmīgas atšķirības pacientu ar RTM IIA, IIB, IIIA, IIIB un IIIC ilgstošos ārstēšanas rezultātos (p> 0,05). Pacientu ar RTM IIIA-IIIC piecu gadu vispārējā dzīvildze ir statistiski nozīmīgi zemāka nekā pacientiem ar RTM IA-IC (p = 0,0001) un IIA-IIB (p = 0,01) posmiem. Līdzīgi rezultāti tika iegūti, pētot pacientu ar RTM recidīviem bez dzīvildzes. Līdz ar to pacientu ar I posmu 5 gadu recidīvs bez dzīvildzes bija 80,5 ± 2,1%, II posms - 69,8 ± 7,9%, III stadija - 41,9 ± 11,3% (p = 0,00001). ). Vidējais slimības neskartais periods RTM III posmā bija 27,9 mēneši.

Piecu gadu vispārējā dzīvildze ar RTM T1N0M0 ir statistiski nozīmīgi augstāka nekā RTM T1N1M0 (attiecīgi 81,3 ± 2,8 un 30,9 ± 17,9%, p = 0,001). Sakarā ar nelielu skaitu pacientu ar T2a-3bN1 audzējiem, ārstēšanas rezultātu salīdzinājums šajā grupā netika veikts atkarībā no limfogēno metastāžu klātbūtnes. Tomēr jāatzīmē, ka reģionālo limfogēno metastāžu klātbūtnē 5 gadu pacientu dzīvildze bija mazāka par 50%. Ar T3a audzējiem 5 gadu pacientu izdzīvošana ar RTM ar metastāzēm un bez tām bija salīdzināma.

Statistiski nozīmīgas atšķirības tika konstatētas pētījumos par ilgtermiņa ārstēšanas rezultātiem pacientiem ar dažādu vecuma grupu RTM. Ir pierādīts, ka vairāk nekā 60 gadu vecu pacientu piecu gadu dzīvildze ir statistiski nozīmīgi zemāka nekā citās vecuma grupās (p. 0,05). Pacientu ar I-III stadijas endometrija adenokarcinomu piecu gadu recidīvs bez dzīvildzes ar augstu audzēju diferenciāciju bija 91,4 ± 3,8%, ar mērenu - 70,1 ± 5,4%, ar zemu - 65,3 ± 10,9%, sajaucot - 65,2 ± 7,9% (p = 0,04).

Analizējot 10 gadu vispārējo dzīvildzi atkarībā no miometrija invāzijas dziļuma, tika konstatēts, ka tas bija vislielākais dīgtspējas laikā, kas ir mazāks par pusi no mio- metrija biezuma (80,9 ± 3,4%). Tādu pacientu ārstēšanas rezultāti, kuriem audzējs bija audzis vairāk nekā pusi no muskuļa biezuma, un pacienti, kuriem audzējs bija audzis līdz serozai membrānai, bija vienādi. Abi pacienti ar dzemdes serozās membrānas audzēja dīgšanu nomira no slimības progresēšanas pēc 9 un 10 mēnešiem. 11 pacientiem ar histoloģisko izmeklēšanu netika konstatēta miometrija invāzija. Tajā pašā laikā 2 pacientiem tika konstatētas metastāzes reģionālajos limfmezglos un audzēja pāreja uz dzemdes kaklu - kopumā 1. Šajā grupā izdzīvošanas līmenis bija zems un sasniedza 18,2 ± 1,3%, pateicoties nelabvēlīgu prognostisko faktoru kombinācijai. Pacientu ar RTM piecu gadu ilgs recidīvs bez dzīvildzes, atkarībā no miatriju invāzijas dziļuma, bija 81,3 ± 2,9% ar audzēja dīgtspēju mazāk nekā pusi no miatrija biezuma un 62,8 ± 5,9% ar audzēja dīgtspēju vairāk nekā pusi no miatrija biezuma (p = 0,000001).

Tika novērota tendence pasliktināt ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus pacientiem ar RTM, kam bija pāreja uz dzemdes kakla stromu, salīdzinot ar tiem pacientiem, kuriem bija audzēja pāreja uz dzemdes kakla kanāla gļotādu (5 gadu vispārējā dzīvildze 55,9 ± 10,1 un 74,6 ± 6,6%) attiecīgi p = 0,08). Pacientu ar RTM piecu gadu recidīvs bez dzīvildzes pārejas laikā uz dzemdes kakla gļotādu dzīvildze bija 71,3 ± 9,3%, kopumā - 52,1 ± 19,8% (p = 0,061).

Ilgstoši rezultāti pacientiem ar RTM audzēja emboli asinīs un limfātiskajos asinsvados, kas saistīti ar miometriju, ievērojami pasliktinās statistiski (p = 0,035). Piecu gadu vispārējā dzīvildze pacientiem ar RTM, atkarībā no audzēja emboli klātbūtnes, bija nenozīmīga, bet 10 gadus veciem bija ievērojamas atšķirības (p = 0,013). Pacientu ar RTM piecu gadu ilgs recidīvs bez dzīvildzes bija attiecīgi 59,3 ± 9,4 un 75,7 ± 3,3% (p = 0,049).

Saskaņā ar mūsu pētījuma rezultātiem tika atklāta tendence samazināties pacientiem ar olnīcu metastāzēm ar RTM dzīvildzi. Dzīvildze ar pieciem gadiem bez recidīviem metastāžu klātbūtnē olnīcās bija 68,6 ± 16,8%, bez metastāzēm - 81,8 ± 2,5% (p = 0,35).

Saskaņā ar mūsu datiem reģionālie limfogēnie metastāzes ir viens no nozīmīgākajiem nelabvēlīgās prognozes faktoriem, kas statistiski būtiski ietekmē pacientu izdzīvošanu. Ceturtā daļa pacientu ar RTM ar metastāzēm reģionālajos limfmezglos nomira no slimības progresēšanas līdz pat 20 mēnešiem, pusi no 44,5 mēnešiem. Pacientu ar piecu gadu vispārējo dzīvildzi ar metastāzēm, kurām bija metastāzes, bez reģionālajiem limfmezgliem, bija 47,6 ± 11,7 un 82,0 ± 6,3% (p = 0,0018), 5 gadu recidīvs bez dzīvildzes bija 41,3 ± 12, 1 un 80,9 ± 6,9% (p = 0,01), recidivējoša perioda mediāna ir 30,8 mēneši.

Peritoneuma izplatīšana statistiski ievērojami samazina ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus ar RTM (p = 0,00005). Ceturtā daļa šīs grupas pacientu nomira no slimības progresēšanas līdz 9,6 mēnešiem. Vidējais pacienta mūža ilgums šajā grupā bija tikai 21,6 mēneši, bet pacientu grupā bez peritoneuma izplatīšanas netika sasniegts. Piecu gadu vispārējā dzīvildze pacientiem ar RTM audzēja izplatīšanās klātbūtnē vēdera dobumā un bez tā bija 28,7 ± 17,0 un 77,6 ± 2,6% (p = 0,0025), 5 gadu ilgs bez slimības izdzīvošanas bija 24,3 ± 16, 8 un 75,4 ± 3,2% (p = 0,00016), recidivējoša perioda mediāna ir 12,5 mēneši.

Tika konstatētas statistiski nozīmīgas atšķirības pacientu ar RTM izdzīvošanā atkarībā no primārā audzēja lieluma. Primāro audzēju gadījumā, kas pārsniedz 4 cm, pacientu 5 gadu recidīvs bez dzīvildzes bija 61,4 ± 5,2%, ar audzējiem mazāk nekā 4 cm - 78,9 ± 3,8% (p = 0,018).

Tika konstatēta tendence uzlabot 10 gadu vispārējo dzīvildzi pacientiem ar audzējiem, kas satur progesterona receptorus, un 5 gadu vispārējo dzīvildzes pasliktināšanos pacientiem ar audzējiem, kas nesatur estrogēnu receptorus, un progesteronu (p = 0,25). Pacientu ar RTM 5 gadu recidīvs bez dzīvildzes, atkarībā no audzēja stāvokļa, neatšķiras pacientu grupā ar receptoru negatīviem audzējiem 54,3 ± 11,0%, ar audzējiem, kas satur tikai progesterona receptorus - 69,8 ± 12,6%, ar audzējiem, kas satur tikai estrogēnu receptorus, - 65,4 ± 12,9% ar receptoriem pozitīviem audzējiem - 68,5 ± 8,1%.

Analīze parādīja statistiski nozīmīgas atšķirības pacientu ar RTM ilgtermiņa ārstēšanas rezultātos, atkarībā no vēža šūnu klātbūtnes vēdera dobumā (p = 0,0001). Tādējādi, ja nav audzēja šūnu, pacientu vidējais dzīves ilgums mazgāšanas laikā netika sasniegts, un audzēju šūnu klātbūtnē tas bija 26,7 mēneši. Piecu gadu vispārējā dzīvildze bija attiecīgi 77,4 ± 2,6 un 30,5 ± 15,0% (p = 0,00001). Pacientu ar RTM piecu gadu recidīviem bez izdzīvošanas bez audzēja šūnām mazgāšanas reizēs bija 84,1 ± 2,7%, audzēju šūnu klātbūtnē paplāksnēs - 26,5 ± 15,7% (p = 0,00012), recidīviem brīvā perioda mediāna bija 19, 7 mēneši

Tādējādi nelabvēlīgi prognožu faktori, kas statistiski būtiski ietekmē pacientu ar RTM I-III klīnisko stadiju ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus, ir stadija, vecums, iebrukuma myometrija pakāpe, diferenciācijas pakāpe un audzēja lielums, audzēja emboli klātbūtne asinīs un limfmezglos, kas ir mīmija, audzējs šūnu mazgāšana no vēdera dobuma, izplatīšanās, limfogēnās metastāzes.

Avots

Zinātniskais raksts speciālistiem

Biļetens RCRC tos. N. N. Blokina RAMS, t. 17, Nr. 3, 2006

A. V. Nalbandyan, V. V. Kuzņecovs, V. M. Nechuškina

Klīniskās onkoloģijas institūts, GU RCRC. N. N. Blokina RAMS, Maskava

LITERATŪRA

1. Bohmana Ya V. Guide onkoloģiskā pārbaude. - L.: Medicine, 1989. - 275-340. Lpp.

2. Trapeznikov N. N., Axel E. M. Ļaundabīgo audzēju statistika Krievijā un NVS valstīs (vēža aprūpes stāvoklis, saslimstība un mirstība). - M., 2001. - 296 lpp.

3. Cohn D.E, Horowitz N. S, Mutch D. G. et al. Vai jums jāievēro sekojošā histerektomija nestandarta endometrija vēža gadījumā? // Gynecol. Oncol. - 2002. - Vol. 87. - P. 243-246.

4. Creasman W. T., Morrow C. P., Bundy B. N. Endometrija vēža ķirurģiskie patoloģiskie izplatīšanās veidi // Vēzis. - 1987. - Vol. 60, N 8. - P. 2035-2041.

5. Lurain J. R. Dzemdes vēzis / Berek J., Adashi E., Hillard P. (eds.). Novakas ginekoloģija. - 12. izdevums - Baltimore: Williams Wilkins, 1996. - 1057-1092. Lpp.

6. Mizuuchi H., Nasim S., Kudo R. K-ras mutāciju endometrija epitēlija audzēju klīniskās sekas ļaundabīgā // Cancer Res. - 1992. - Vol. 52, N 10. - P. 2777-2781.

Vēža embolizācija

Vēža embolizācija

Vēža embolizācija

Embolizācija vēzī ir minimāli invazīva metode vēža ārstēšanai, ko lieto daudzu vēža veidu gadījumā, bet vairumā gadījumu ir ļaundabīgi aknu audzēji. Procedūras mērķis ir aizsprostot (bloķēt) asinsvadus, kas baro vēzi. Bez asins cirkulācijas netipiskās šūnas aptur proliferāciju, kas noved pie audzēja samazināšanās, iznīcināšanas un nāves.

Vēža embolizācija ir mūsdienīga progresīva metastāžu metode grūtībās nonākušās vietās, kad audzēja ķirurģiska noņemšana rada zināmas grūtības. Šī metode tiek aktīvi izmantota lieliem onkoloģiskiem veidojumiem, gatavojoties ķirurģiskai iejaukšanai.

Embolizācijas veidi

Embolizācija vēzī tiek veikta trīs veidos:

  1. Arteriālā vai transarterālā (TAE) embolizācija - lieto aknu un dzemdes audzējiem. Arteri tiek ievietots katetrs, caur kuru tiek piegādāts embolizējošais līdzeklis, kas noved pie kuģa aizsprostojuma.
  2. Chemoembolizācija - TAE un ķīmijterapijas kombinācija tiek veikta vienā no divām iespējām. Pirmais ir tas, ka citostatiski ir iepriekš pārklāti ar embolizējošas vielas daļiņām. Otrais, ķīmijterapijas līdzeklis tiek ievadīts caur katetru artērijā, tad tvertnes lūmenis tiek bloķēts.
  3. Radioembolizācija - embolizācijas un apstarošanas kombinācija ir mikrosfēras (radioaktīvo daļiņu) piegāde artērijā, kas tiek novietotas blakus onkogēnai vietai, atbrīvojot radioaktīvu starojumu vairākas stundas vai dienas.

Vēža embolizāciju izmanto trīs versijās:

  • Galvenā neatkarīgā ārstēšanas metode.
  • Paliatīvā aprūpe ir vēža pēdējā stadijā, lai novērstu sāpes, apturētu asiņošanu, samazinātu blakusparādības un slimības komplikācijas.
  • Preoperatīva embolizācija - tiek izmantota lieliem audzēju apjomiem, lai samazinātu tā lielumu un uzlabotu operatīvo piekļuvi, kā arī samazinātu asins zudumu operācijas laikā.

To lieto kā atsevišķu metodi, kā arī kompleksas ārstēšanas sastāvdaļu kopā ar starojumu vai ķīmijterapiju.

Priekšrocības un trūkumi

Vēža embolizācija ir daudzsološa alternatīva ķirurģiskai iejaukšanai onkoloģijā, pateicoties tās priekšrocībām:

  • Zemas ietekmes tehnoloģija, kas neatstāj rētas, kā pēc operācijas.
  • Minimāls infekcijas un citu komplikāciju risks.
  • Pēc procedūras nav asiņošanas.
  • Nav īpašu vajadzību pēc vispārējās anestēzijas. Tas jo īpaši attiecas uz cilvēkiem ar neiecietību.
  • Atgūšana īsākajā laikā.
  • Augsta efektivitāte.
  • Audu integritātes saglabāšana.
  • Iespēja izmantot nevēlamos vēža veidos.
  • Minimāla toksiska iedarbība.
  • Iespēja izvēlēties individuāli embolizējoša līdzekļa devas atkarībā no audzēja veida, lokalizācijas, stadijas.
  • Blakusparādību iespējamība ir samazināta līdz minimumam.
  • Nav nepieciešama ilgstoša hospitalizācija.
  • Iespēja manipulēt vairākas reizes, lai iegūtu terapeitisku efektu, nekaitējot citiem orgāniem un ķermenim kopumā.

Embolizācijas trūkumi ir maz. Procedūra tiek piešķirta individuāli un nav piemērota visiem gadījumiem. Lai veiktu manipulācijas, ir jābūt augsti kvalificētam pieredzējušam speciālistam. Ar ķirurga embolijas trūkumu tā var iekļūt veselos audos un izraisīt komplikācijas.

Embolizācija dažiem vēža veidiem

Ķimikololizācija aknu vēzī ir efektīva anatomisko īpašību dēļ. Aknu artērijas filiāles sniedz asinis aknām. Transarterālā embolizācija aizsprosto filiāles, vienlaikus netraucējot veselīgu audu darbu, kas piegādā asinis citam avotam (portāla vēnas zari). Dažiem aknu audzēju veidiem var paļauties uz pilnīgu atveseļošanos no TAE.

Dzemdes kakla vēža embolizācija biežāk tiek apvienota ar ķīmijterapiju un staru terapiju, tajā ietilpst trīs posmi. Pirmajā posmā notiek divi ķīmijterapijas kursi. Otrais posms - dzemdes artēriju divpusējā embolizācija dzemdes kakla vēzī tiek veikta dienā vai divas pēc otrās ķīmijterapijas kursa rentgena operācijas telpā. Trešais posms - nedēļu pēc tam, kad tiek veikta apstarošana. Šīs metodes trūkums ir citostatikas sistēmiskā iedarbība uz ķermeni.

Plaušu vēža embolizācija ir indicēta, ja pacientam ir hemoptīze, vai ir kontrindikācijas operācijai vai starojumam. Mehāniskai oklūzijai galvenokārt tiek izmantotas mikroskopiskas teflona velūra šķiedras. Ķīmiskā - hipertoniskā šķīduma vai etilspirta gadījumā. Bronhu artēriju embolizācija tiek veikta ar hemostatisku mērķi un ar mērķi ieviest ķīmijterapijas zāles audzēja zonā. Uzlabojumi vērojami 90% pacientu.

Embolizācija nieru vēzī ir indicēta, ja nav iespējams veikt pilnu ķirurģisku iejaukšanos kāda iemesla dēļ. Emboliju (želejveida, plastmasas bumbu) ievieto caur katetru, kas ir savienots ar skartās nieres traukiem, kas aizsprosto kuģi. Audzēja attīstība palēninās vai pilnībā apstājas. Kad pacienta stāvoklis ļauj nefrektomiju. Dažos gadījumos metode tiek izmantota pirms operācijas, lai samazinātu asins zudumu.

Indikācijas un kontrindikācijas

Embolizāciju izmanto dažādās medicīnas jomās, piemēram, apakšējo ekstremitāšu vēnu asinsvadu ķirurģijā, dzemdes miomas ginekoloģijā, bet onkoloģijā šī metode tiek uzskatīta par eksperimentālu. Nav pietiekamu pētījumu, ilgtermiņa prognozes, tāpēc katram pacientam individuāli tiek ņemta vērā šī minimāli invazīvās operācijas iespēja.

Procedūras ierobežojumi ir saistīti ar konkrētu diagnozi. Kontrindikācijas galvenokārt ir relatīvas:

  • Hepatīts, ciroze.
  • Dekompensēta nieru, aknu, sirds, elpošanas mazspēja.
  • Ascīts
  • Venozā asiņošana ar varikozām vēnām.
  • Bronopulmonārā embolija.
  • Sadalīšanās dobumi onkokarpā.
  • Nespēja nodrošināt katetru.
  • Ģeneralizēts oncoprocess.
  • Radioloģiskās vielas neiecietība.
  • Artēriju anomālijas.
  • Akūts infekcijas process.
  • Grūtniecība
  • Slimības, kas saistītas ar asiņošanas traucējumiem.
  • Darbojas dzemdes vēzis.

Jautājums par embolizācijas iespējamību ir atrisināts katrā gadījumā un ir atkarīgs no pacienta stāvokļa.

Embolizācija

Vēža embolizācija tiek veikta galvenokārt ambulatorā veidā. Pirmsdiagnostika. Galvenā pārbaudes metode ir angiogrāfija ar kontrastu, kas ļauj novērtēt tvertņu stāvokli, noteikt vēža fokusa asins apgādes avotus.

Īpaša apmācība nav nepieciešama, bet pacients nedrīkst ēst un dzert 4-5 stundas pirms operācijas. Lai veiktu manipulācijas, vispārējā anestēzija tiek izmantota reti, biežāk - vietējā anestēzijā. Pēc anestēzijas artērija tiek ievainota īstajā vietā, ievietota mikrotetra, caur kuru tiek atvērta embolija. Kā embolizējošus materiālus izmanto:

  • Šķidras vielas ir ērtas, jo tās brīvi iekļūst caur asinsvadu filiālēm.
  • Līmes veida vielas - pēc reakcijas ar joniem pārvēršas par polimēru.
  • Viskozi materiāli - tiek izmantoti kā ķīmijembolizācija galvenokārt aknu vēža gadījumā.
  • Sclerosing - kondensācijas endotēlijs, ko izmanto mazu kuģu embolizācijai.
  • Mikrodaļiņas ir nepieciešamas mazu kuģu aizsprostošanai.
  • Želatīna sūklis vai gēla putas - izraisa īslaicīgu bloķēšanu.
  • Akrila mikrosfēras - rada pastāvīgu oklūziju.
  • Spirāli - izraisa momentāno trombozi.

Lai novērstu komplikācijas pēc embolizācijas, to veic, izmantojot antibiotiku terapiju.

Embolizācijas efektivitāte

Saskaņā ar pētījumiem un novērojumiem, ja procedūra bija veiksmīga un kuģis varēja aizsprostoties, caur kuru audzējs cirkulē, pacients sāk justies labāk, ir sāpju samazināšanās. Dažiem pacientiem sāpes izzūd diezgan ātri, ja ir iespējams pilnīgi bloķēt visus audzējus barojošos traukus. Dažos gadījumos, ja veidošanās saņem asins piegādi no vairākām filiālēm vai nodrošinājumi ir labi attīstīti, manipulācija ir neefektīva.

Embolizācijas efektivitāti novērtē pēc šādiem kritērijiem:

  • Regresija ir pabeigta - slimības izpausmju izzušana, atveseļošanās.
  • Daļēja regresija - onkotiskā centra lieluma samazināšana par 50% vai vairāk, citu bojājumu neesamība.
  • Stabilizācija - skartā orgāna apjoms tiek samazināts par mazāk nekā pusi, trūkst jaunu fokusu.
  • Progresēšana - skartā orgāna tilpuma palielināšanās par 25% vai vairāk, jaunu vēža vietu parādīšanās.

Embolizācijas neefektivitāte var būt saistīta ar anatomiskām īpašībām, vēža formu, pieredzes trūkumu ar ārstu. Dažus audzēju veidus metastāžu laikā var pārveidot par strauji augošu formu, tāpēc pirms procedūras jāveic pacienta rūpīga izmeklēšana.

Embolizācijas metodi izmeklē un pārbauda dažādu valstu medicīnas pētnieki. Eksperti uzskata, ka tuvākajā nākotnē, attīstot mikroendoskopisko tehnoloģiju, to var izmantot dažādu vietu vēža ārstēšanai. Jau vadošajos vēža centros jaunākās iekārtas, kas reālajā laikā darbojas pēc MRI principa, tiek izmantotas, lai vizualizētu asinsriti. Tas atvieglo un uzlabo procedūras efektivitāti.