Hematoloģija-mielodisplastisks sindroms

30. gadsimta beigās, divdesmitā gadsimta 40.gadu sākumā, slimību grupa, kas izpaužas kā anēmija, kas bija neitrāla pret jebkuru terapiju, piesaistīja pētnieku uzmanību. Pacienti ar šo patoloģiju nereaģēja uz ārstēšanu ar dzelzs preparātiem, B grupas vitamīniem un folskābi, kas deva iemeslu lietot terminu refractory anemia, lai atsauktos uz šo slimību. Iekšējā literatūrā šīs slimības parasti tiek uzskatītas par terminu "achrīniska anēmija".

Pacientu ar refraktisko anēmiju uzraudzība dažos gadījumos ļāva atklāt, ka kaulu smadzeņu šūnu skaits palielinās līdz 30%. Viņi sāka izolēt šādus pacientus grupā ar nosaukumu “pirms leikēmija”, “zema procenta leikēmija” vai “neaktīva leikēmija”. Tādējādi, norobežojot tās no labi zināmām kaulu smadzeņu slimībām, kas rodas ar augstu (vairāk vai vienādu 30%) kaulu smadzeņu blastozi, akūtu leikēmiju. Daži šīs grupas pacienti vēlāk attīstīja akūtu leikēmiju (kaulu smadzeņu skaits kaulu smadzenēs pārsniedza 30%).

Turpmākie pētījumi atklāja vairākas iezīmes pacientiem ar anēmiju, kas ir izturīga pret terapiju, gan palielinot blastu šūnu skaitu kaulu smadzenēs, gan bez tās. Šīs iezīmes galvenokārt bija saistītas ar kaulu smadzeņu morfoloģiju (hemopoēzes baktēriju arhitektonikas pārkāpums, izmaiņas stromas audos, hematopoētiskās displāzijas pazīmes). Turklāt, veicot citoģenētiskos pētījumus ar šādiem pacientiem, bieži tika konstatētas hematopoētisko šūnu kariotipa izmaiņas.

Slimības klonālo (audzēju) raksturu pierādīja citogenētiskās un enzīmu metodes. Raksturīga iezīme šūnām, kas iegūtas no audzēja klona mielodisplastiskajā sindromā, ir to morfoloģiskā un funkcionālā invaliditāte.

Citi novērojumi ļāva konstatēt, ka mielodisplastiskais sindroms ir neviendabīga grupa. Pacientiem ar mielodisplastisku sindromu bija ievērojamas atšķirības klīnisko izpausmju smaguma pakāpes, slimības ilguma (pacientu izdzīvošanas laika), slimības ļaundabīgo audzēju biežuma un ātruma - transformācijas akūtā leikēmijā. Atšķirības slimības gaitā prasīja atšķirīgu taktiku pacientu ārstēšanai, proti, bija nepieciešams izolēt neatkarīgas nosoloģiskās formas.

Atsaucoties uz šo slimību grupu, ir pieņemts termins „mielodisplastiskais sindroms”, kura ietvaros tika aprakstītas piecas neatkarīgas nosoloģiskas formas (slimības).

Mielodisplastiskais sindroms (MDS) ir kaulu smadzeņu slimību grupa, kas ir klona rakstura un kas rodas cilmes asins šūnu mutācijas rezultātā. Tajā pašā laikā mutācijas cilmes šūnu pēcnācēji saglabā spēju diferencēt to nobriedušās šūnās. Tomēr diferenciācijas process ir neefektīvs, kā rezultātā nobriedušās asins šūnas ir morfoloģiski izmainītas, samazinātas un vājinātas.

Vispārpieņemta ir franču-amerikāņu-britu pētniecības grupas (FAB) izstrādātā un 1982. gadā publicētā MDS klasifikācija. Klasifikācija balstās uz četrām iezīmēm:

-- blastu skaits kaulu smadzenēs;

-- blastu skaits perifēriskajā asinīs;

-- netipisko (gredzenveida) sideroblastu skaits kaulu smadzenēs;

-- monocītu skaits perifēriskajā asinīs.

Šī iezīmju kopa ļauj sadalīt līdzīgu slimību grupu neatkarīgām nosoloģiskām formām (1. tabula), kas atšķiras pēc sastopamības biežuma, kursa ilguma, ļaundabīga audzēja varbūtības (transformācija akūtā leikēmijā) un prasa dažādas taktikas pacientu ārstēšanai. Dažādu slimību, kas konstatētas MDS grupā, biežums, pacienta izdzīvošanas ilgums un transformācijas varbūtība akūtā leikēmijā ir parādīti 2. tabulā.

1. tabula. Mielodisplastiskā sindroma FAB klasifikācija (Bennett et al., 1982).

a) kaulu smadzeņu blastu skaits ir mazāks par 5%;

b) gredzenveida sideroblastu skaits kaulu smadzenēs ir mazāks par 15%;

c) perifēro asiņu blastu skaits ir mazāks par 1%

g) monocītu skaits perifēriskajā asinīs ir mazāks par 1x10 ^ 9 / l

2. Ugunsizturīga anēmija ar gredzenu sideroblastiem:

a) kaulu smadzeņu blastu skaits ir mazāks par 5%;

b) gredzenveida sideroblastu skaits kaulu smadzenēs nav mazāks par 15%;

c) perifēro asiņu blastu skaits ir mazāks par 1%

g) monocītu skaits perifēriskajā asinīs ir mazāks par 1x10 ^ 9 / l

3. Ugunsizturīga anēmija ar blastu pārpalikumu:

a) kaulu smadzeņu blastu skaits ir vairāk nekā 5%, bet mazāks par 20%;

b) gredzenveida sideroblastu skaits kaulu smadzenēs ir mazāks par 15%;

c) perifēro asiņu blastu skaits ir mazāks par 5%;

g) monocītu skaits perifēriskajā asinīs ir mazāks par 1x10 ^ 9 / l

4. Ugunsizturīga anēmija ar pārmērīgu blastu transformācijas stadijā:

a) kaulu smadzeņu blastu skaits ir vairāk nekā 20%, bet mazāks par 30%;

b) gredzenveida sideroblastu skaits kaulu smadzenēs ir mazāks par 15%;

c) perifēro asiņu blastu skaits ir mazāks par 1%

g) monocītu skaits perifēriskajā asinīs ir mazāks par 1x10 ^ 9 / l

5. Hroniska mielomonocītu leikēmija:

a) kaulu smadzeņu blastu skaits ir mazāks par 20%;

b) kaulu smadzenēs esošo gredzenu sideroblastu skaits ir jebkurš

c) perifēro asiņu blastu skaits ir mazāks par 5%;

g) monocītu skaits perifēriskajā asinīs ir vismaz 1x10 ^ 9 / l

2. tabula. Katra MDS nikotoloģiskā varianta rašanās biežums, izdzīvošanas ilgums un transformācijas varbūtība akūtā leikēmijā.

biežums (%) izdzīvošanas (mēneši) varbūtība (%)

1. Ugunsizturīga anēmija: 25 37 11

2. Ugunsizturīga anēmija ar gredzenu sideroblastiem: 18 49 5

3. Ugunsizturīga anēmija ar blastu pārpalikumu: 28 9 23

4. Ugunsizturīga anēmija ar blastu pārpalikumu

transformācijas posmā: 12 6 48

5. Hroniska mielomonocītu leikēmija: 17 22 20

Epidemioloģija. MDS ir vecākās vecuma grupas patoloģija. 80% MDS gadījumu rodas cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem. Eiropas valstīs 40 jauni MDS gadījumi uz 1 miljonu iedzīvotāju ir reģistrēti 50–69 gadus vecu cilvēku vidū, un starp 70 gadiem un vecākiem cilvēkiem ir reģistrēti 150 jauni gadījumi uz 1 miljonu iedzīvotāju.

Etioloģija. Neskatoties uz daudziem pētījumiem, MDS attīstības cēloņi joprojām ir neskaidri. Etioloģisko faktoru grupā jāapsver faktori, kas var izraisīt šūnu mutācijas un tādējādi izraisīt audzēja attīstību: vīrusi, jonizējošais starojums, ķīmiskie aģenti. Līdz šim nav konstatēti MDS specifiski etioloģiskie faktori. Dažos gadījumos pirms MDS attīstības notiek cieto audzēju ķīmijterapija.

Patoģenēze. MDS attīstības sākumpunkts ir cilmes asins šūnu mutācija. Mutētās šūnas pēcnācēji saņem bioloģisku priekšrocību salīdzinājumā ar normālām hematopoētiskām šūnām, kas ļauj pilnīgi kolonizēt kaulu smadzenes, pārvietojot normālas asinsrades šūnas. Cilmes šūnu mutācijas īpatnība MDS ir tā pēcnācēju daļēja saglabāšana spēju nobriest ar nobriedušām asins šūnām. Tomēr nogatavināšanas process ir neefektīvs, kas izraisa nobriedušu šūnu skaita samazināšanos perifēriskajā asinīs. Papildus kvantitatīvām pārmaiņām perifēro asins šūnu sastāvā, samazinās to funkcionālā aktivitāte.

Nozīmīga loma hematopoētisko šūnu patoloģiskā klona attīstībā ir stroma mikroķīmijai, tomēr vēl nav pētīti specifiskie stromas audu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā MDS.

Hemopoēzes (hematopoētiskās displāzijas) neefektīvajam raksturam ir labi definēts morfoloģiskais ekvivalents - izmaiņas gan hematopoētisko šūnu morfoloģiskajās pazīmēs, gan to atrašanās kaulu smadzeņu dobumā (izmaiņas arhitektonikā). Hematopoēzes displāzijas morfoloģisko pazīmju trešo komponentu veido stromas audu izmaiņas. Galvenās hematopoēzes displāzijas morfoloģiskās pazīmes ir atspoguļotas 4. tabulā un 5. tabulā.

4. tabula. Hemopoēzes displāzijas morfoloģiskās pazīmes kaulu smadzeņu aspirāta pētījumā (Bartl R, Frisch B un Baumgart R, 1992).

-- lieli megakariocīti ar vienu vai vairākiem maziem apaļiem kodoliem

-- palielinās blastu šūnas

-- hipo- un hipergranularitāte

-- nobriedušo šūnu citoplazmas bazofiliju

-- eozinofīli ar gredzenveida kodoliem

-- monocīti ar vairākiem paildzinātiem citoplazmas lobiem

-- afsurofila granulas citoplazmā

Zemāk ir daži fotoattēli, kas ilustrē hematopoēzes displāzijas morfoloģiskās pazīmes.

1. attēls. Eritroidās dzemdes displāzija kaulu smadzenēs: megaloblastoīds, asinhroni kodoli, Joly ķermenis.

2. attēls. Megacaryocītu displāzija kaulu smadzenēs: micromegakaryocyte.

3. attēls. Granulocītu displāzija kaulu smadzenēs: nozīmīgs granulu skaita samazinājums.

4. attēls. Pacienta kaulu smadzenēs, kam ir ugunsizturīga sideroblastiska anēmija: gredzena sideroblasts.

5. tabula. Hematopoēzes displāzijas histoloģiskās pazīmes kaulu smadzeņu biopsijas pētījumā (Bartl R, Frisch B un Baumgart R, 1992).

Kaulu smadzeņu šūnu skaits:

-- hipercellulārs (vairāk nekā 50% gadījumu)

-- normāla šūna (30-40% gadījumu)

-- hipocelulāri (mazāk nekā 20% gadījumu)

-- netipisku nenobriedušu senču lokalizācija

-- netipiska eritrocītu progenitoru lokalizācija

-- netipiska megakariocītu lokalizācija

-- hematopoētisko šūnu intravaskulārā atrašanās vieta

-- sinusoīdu izplešanās ar sieniņu sklerozi

-- intrastitālā un paramegakariocitiskā fibroze

-- masta šūnu paplašināšanās

-- palielināta kaulu konversija

Neoplastiskā klonā var rasties sekundāro šūnu mutācijas. Dažos gadījumos tas noved pie kaulu smadzeņu veidošanās hematopoētisko šūnu klonā, kas ir zaudējuši spēju nobriest vairāk nekā iepriekšējās klona hematopoētiskās šūnas. Šī notikuma morfoloģiskais ekvivalents ir nenobriedušu šūnu kaulu smadzeņu skaita pieaugums - blastu skaits. Ja blastu skaits kaulu smadzeņu citoloģiskajā preparātā pārsniedz 30%, tad mēs runājam par transformāciju akūtā leikēmijā. Jāapzinās, ka šī situācija nenozīmē jaunas (otrās) slimības attīstību, bet ir dabisks mielodisplastiskā sindroma formas, kas pakļaujas audzēja progresēšanas likumam, gaitas turpinājums. Transformācija akūtā leikēmijā ar MDS ir līdzvērtīga blastu krīzes attīstībai hroniskā mieloīdu leikēmijā.

Mums ir jānovērš un jāprecizē, ka šajā situācijā sastopas ar terminoloģiskām grūtībām, kas ir ļoti raksturīgas hematoloģijai. Termins "akūta leikēmija" slēpj divus nevienlīdzīgus jēdzienus. Pirmais jēdziens ir akūta leikēmija kā neatkarīga, primāra kaulu smadzeņu slimība, kurai raksturīgs pilnīgs spēju zaudēt spēju attīstīties audzēja šūnās. Otrais jēdziens ir akūta leikēmija kā mielodisplastiskā sindroma attīstības stadija, kad audzēja šūnas sākotnēji saglabā spēju diferencēties nobriedušās asins šūnās un zaudē šo spēju tikai pēc atkārtotām mutācijām. Lai izvairītos no iespējamiem pārpratumiem, tiek ierosināts lietot terminu "de novo akūts leikēmija", lai atsauktos uz pirmo situāciju (pašnovērtēta akūta leikēmija), un atsaukties uz otro situāciju, termins "akūta leikēmija attīstījās (transformējas) no iepriekšējā mielodisplastiskā sindroma". Akūtās leikēmijas attīstība nav obligāts posms MDS laikā. Šī notikuma biežums ir atšķirīgs slimībām, kas veido MDS grupu un ir atkarīgs no audzēja šūnu zuduma pakāpes nogatavināšanas laikā slimības sākumā.

Tādējādi galvenais patogēno notikumu gadījums MDS ir neoplastiska klona rašanās, kam ir daļēji pavājināta spēja nobriedināt asins cilmes šūnu mutācijas rezultātā. Audzēja klons pārvieto normālās hematopoētiskās šūnas no kaulu smadzenēm, un hematopoēzi kaulu smadzenēs veic tikai mutācijas šūnas pēcnācēji. Aprakstīto procesu rezultātā nobriedušās asins šūnas ir audzēja izcelsmes, samazinās to skaits un vājinās funkcijas. Laika gaitā audzēju šūnās var rasties sekundārās mutācijas, kas noved pie pilnīgas šo šūnu spējas zaudēšanas - MDS attīstības pēdējā fāze nozīmē, ka tiek lietots termins "akūta leikēmija, kas attīstīta no iepriekšējiem MDS".

Klīniskais attēls. Klīniskais attēls dažādās MDS formās ir līdzīgs, un to lielā mērā nosaka perifēra asins skaitīšana. Perifērās asins izmaiņas tieši atkarīgas no asinsrades šūnu nobriešanas traucējumu pakāpes. Anēmija ir pastāvīgs un obligāts simptoms. To raksturo hiperhromija (augsts krāsu indekss) un makrocitoze. Hemoglobīna līmeņa pazemināšanās līmenis var mainīties no vidēji līdz nozīmīgam. Anēmijas pieauguma pakāpe un ātrums būs atkarīgs no pacienta veselības. Lēnā hemoglobīna līmeņa samazināšanās rezultātā organismam ir iespēja pielāgoties hipoksijai, un sūdzību skaits pacientiem var būt minimāls. Ja anēmija attīstās ātri, pacienti sūdzas par vispārēju vājumu, nogurumu, sirdsklauves, elpas trūkumu. Koronāro sirds slimību gaita var kļūt smagāka, un parādās sirds mazspējas pazīmes.

Nobriedušo granulocītu (neitropēnija), kā arī to funkcionālās neveiksmes samazināšana rada infekcijas komplikācijas. 10% pacientu attīstās stomatīts, gingivīts, pneimonija, urīnceļu infekcija, dažāda lokalizācijas abscesi, sepse. 20% pacientu šajā grupā infekcijas komplikācijas izraisa nāvi. Visbiežāk sastopamās baktēriju komplikācijas ir Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus un Streptococcus fecalis patogēni. Arī bieži smagas infekcijas komplikācijas izraisa Pneumocystic carinii, Cryptococcus neoformous, Candida albicaus, Aspergillus fumigatus un citomegalovīruss, kas ir saistīts ar T-limfocītu funkcionālo trūkumu ar MDS.

15% pacientu ar MDS klīniski nozīmīga trombocitopēnija (kas izraisa hemorāģisku diatēzi ar petechial-plankumainu asiņošanu). Pusē no tiem asiņošana vai asiņošana izraisa nāvi. Dažos gadījumos MDS, parasti pacientiem ar refraktīvu anēmiju, var rasties trombocitoze. Hiperplastiskā sindroma izpausmes splenomegālijas, hepatomegālijas, limfadenopātijas un specifisku ādas bojājumu veidā (leukemīdi) rodas galvenokārt pacientiem ar CMML.

Splenomegāliju novēro 17% šo pacientu, 13% hepatomegāliju un 10% leikēmīdu.

Diagnoze Diagnostiskās meklēšanas sākumpunkts parasti ir sūdzības, kas saistītas ar hemoglobīna līmeņa pazemināšanos, ko apstiprina hiperhromiskā, makrocitiskā anēmija noteikšana perifēro asiņu pētījumā. Hemorāģiskā diatēzes un / vai hiperplastiskā sindroma parādīšanās sākotnējā pārbaudē kopā ar anēmiskām sūdzībām ļauj veidot ideju par

patoloģiju pirms laboratorijas rezultātu iegūšanas. Bioloģiskā vai tricitopēnija klātbūtne perifēriskajā asinīs ir absolūta indikācija kaulu smadzeņu morfoloģiskajam pētījumam. Kaulu smadzeņu aspirāta pētījumā pacientiem ar MDS vairumā gadījumu tiek noteikta visu hematopoētisko baktēriju hiperplāzija un konstatētas šūnu displāzijas pazīmes (skatīt "Myelodysplastic sindroms. 1. daļa"). Ar trepanobiopsy metodi iegūto kaulu smadzeņu histoloģiskajai pārbaudei ir maksimālais informācijas saturs. Histoloģiskā izmeklēšana ļauj noteikt morfoloģisku attēlu, kas ir ļoti specifisks MDS.

Kā papildu diagnostikas metodi var izmantot hematopoētisko šūnu kariotipa citoģenētisko izpēti. 48% pacientu ar MDS tiek konstatēti dažādi hromosomu sadalījumi. Kariotipa anomāliju biežums ir atšķirīgs atkarībā no MDS nosoloģiskā varianta. Tātad pacientiem ar RA hromosomu sadalījums konstatēts 30% gadījumu, bet pacientiem ar RAIBtrans - 60%. Kromosomu anomāliju noteikšana ir ļoti svarīga slimības gaitas prognozes noteikšanai.

Visbiežāk sastopamā kariotipa izmaiņas pacientiem ar RA ir piektās hromosomas (5q-) garās rokas daļas dzēšana (zudums). Šo anomāliju biežāk atklāj sievietes (vīriešu un sieviešu attiecība starp slimajiem ir 1: 5). Pacientiem, kuriem ir šāds hromosomu sadalījums, raksturīgas izteiktas megakariocītu (mikromakarocītu) morfoloģiskās anomālijas, perifēra asins trombocitoze un diezgan labvēlīgs slimības gaita ar zemu transformācijas biežumu akūtā leikēmijā.

Diagnozi veido morfoloģiski apstiprināta izpratne par mielodisplastiskā sindroma klātbūtni pacientā un beidzot ir formulēta (nosoloģiska forma), pamatojoties uz mielogrammas un hemogrammas kvantitatīvajiem kritērijiem (FAB klasifikācija):

RA - kaulu smadzeņu blastes 15%, perifērās asinis 5%, perifēra asins monocīti 1x10 ^ 9 / l;

Diferenciāldiagnoze. Diferenciālās diagnostikas meklēšanas virziens būs atkarīgs no izmaiņām hemogrammā. Hiperhromiskās, makrocitiskās anēmijas noteikšana kā monosimptoma vai kombinācija ar neitropēniju un / vai trombocitopēniju liek veikt MDS diferenciāldiagnozi ar:

-- B12 vitamīna deficīta anēmija;

-- paroksismāla nakts hemoglobinūrija;

-- akūtas leikēmijas hipoplastiskie un aleukēmiskie varianti;

-- metastātisku vēzi kaulu smadzenēs.

Ja perifēriskā asins analīzē konstatē bi- vai tricitopēniju, blastu, promielocītu un mielocītu, tā ir absolūta indikācija kaulu smadzeņu histoloģiskai pārbaudei, kas samazina diferenciāldiagnozes jautājumu līdz minimumam.

Ārstēšana. Pacientu ar refraktīvu anēmiju (RA) ārstēšanai tiek izmantota aizvietošanas transfūzija un simptomātiska terapija. Sarkano asins šūnu pārliešanas atkarība var būt ļoti atšķirīga. Dziļas trombocitopēnijas un / vai smagas hemorāģiskas diatēzes izpausmju gadījumā ir norādītas trombocītu transfūzijas.

Ilgtermiņa aizvietojošā terapija ar eritrocītu masu laika gaitā izraisa pārmērīgu dzelzs uzkrāšanos organismā. Šajā sakarā pacientiem ir jākontrolē dzelzs līmenis serumā. Pieaugot tā saturam vairāk nekā 30 µmol / l, ir nepieciešams ieviest desferālu, lai novērstu iekšējo orgānu hemosiderozi.

RA pacientu ķīmijterapija netiek veikta. Glikokortikoīdu, androgēnu, anabolisko zāļu lietošana dažkārt ir pozitīva, bet pacienta izdzīvošanas ilgums nepalielinās. Turklāt ir pierādīts, ka, ārstējoties ar šīm grupām, ārstēšanas ar akūtiem leikēmijām biežums palielinās.

Refrakcijas anēmija ar gredzenu sideroblastiem (RAS) ir visizdevīgākā MDS forma. Atkarība no asins pārliešanas pacientiem ar ASD ir zema. Citā terapijā viņiem parasti nav nepieciešama un ilgstoši saglabājas augsta dzīves kvalitāte.

Vienīgā metode, kā ārstēt pacientus ar RAIB un RAIBtrans, kas ļauj paļauties uz izārstēšanos, ir alogēna kaulu smadzeņu transplantācija. Ja nav donora, ķīmijterapija ir indicēta pacientiem ar RAIB un RAIBtrans. Ārstēšana ar citostatiku sākas pacientiem ar blastu skaitu kaulu smadzenēs vairāk nekā 10%. Intensīvas ķīmijterapijas izmantošana ļauj panākt remisiju 20-30% pacientu, bet diemžēl remisijas ilgums nepārsniedz vidēji divus mēnešus un neietekmē pacienta kopējo dzīves ilgumu. Cytosar tiek lietots kā pamata ķīmijterapijas zāles. Tiek izmantoti arī etopozīds un rubomicīns. Devas un ievadīšanas shēmas ir atšķirīgas. Ķīmijterapija var samazināt pacientu atkarību no asins pārliešanas un pagarināt dzīves ilgumu.

Pacientiem ar CMML slimības sākumā ir nepieciešama tikai transfūzija un simptomātiska terapija. Palielinoties blastu skaitam, parādās indikācijas citostatiskajai terapijai. Ķīmijterapijas pamata zāles pacientiem ar CMML ir etopozīds.

Ar akūtu leikēmijas attīstību pacientiem ar jebkādu MDS formu, šī akūta leikēmijas varianta gadījumā tiek pieņemta polihemoterapija. Jāatzīmē, ka akūtu leikēmiju, kas attīstīta no iepriekšējiem MDS, ir grūti ārstēt. Remisijas var reti iegūt, un tas nav garš.

Prognoze. Pacientu ar RA un ASD izdzīvošanas ilgums ir vidēji 3 līdz 4 gadi. Ar adekvātu transfūzijas terapiju pacienti pietiekami ilgu laiku saglabā labu dzīves kvalitāti un var strādāt. Prognoze pacientiem ar HMLM ir nedaudz sliktāka un pacientiem ar RAIB un RAIBtrans sliktu. Pacientu izdzīvošanas ilgums, kas pārvēršas kādu no MDS nosoloģiskajām formām uz akūtu leikēmiju, ir ierobežots līdz 4 - 6 mēnešiem.

Sideroblastus kaulu smadzenēs

Pamatojoties uz vispārējo klīnisko asins analīzi, ir grūti novērtēt asinsrades stāvokli. Pilnīgāka prezentācija sniedz pētījumu par kaulu smadzenēm (citoloģiskās, citohīmiskās uc).

Kaulu smadzeņu citoloģiskajai analīzei ir svarīga loma asinsrades sistēmas slimību diagnostikā. Skaitot myelograms dod priekšstatu par šī eritropoēzi (normoblastichesky vai megaloblastiskā) ļauj noteikt raksturīgos dažādu slimību asins sistēmu (ar multiplo mielomu, akūtu leikēmijas, hroniskas mieloīdas leikēmijas, hroniska limfoleikoze, leykemizirovannyh ne-Hodžkina limfomas, Gošē slimību, Niemann-Pick, vēža metastāzēm šūnas kaulu smadzenēs utt.).

Šīs mielogrammas ir nepieciešamas diferenciālai diagnozei ar leikēmoīdām reakcijām. Salīdzinot datus par kaulu smadzeņu asinsradi ar attēlu par perifēro asiņu un klīniskajiem simptomiem, varam noskaidrot anēmijas cēloni.

Ir absolūtas un relatīvas norādes par krūšu kaula punkciju.
Absolūtās indikācijas: visas anēmijas (izņemot tipisko dzelzs deficītu), dažādas citopēnijas (vienreizēji augošas, divas augšanas, pankreatijas), akūtas leikēmijas, hroniskas leikēmijas sākotnējā stadijā (lai apstiprinātu diagnozi un izslēgtu leikozes reakcijas), izteikti izolēts ESR pieaugums (lai izslēgtu multiplās mielomas un macroglobulus). Waldenstrom), aizdomas par ļaundabīga audzēja metastāzēm kaulu smadzenēs.
Relatīvās indikācijas: dzelzs deficīta anēmija, hroniska leikēmija progresējošajā stadijā.

Kaulu smadzeņu aspirācijas biopsija ir tehniski vienkārša, droša un viegli pieejama metode. Visbiežāk lietotā ir M. I. Arinksa 1927. gadā ierosinātā krūšu kaula punkcija, kas pirmo reizi tika veikta Militārās medicīnas akadēmijas fakultātes terapijas nodaļā. Ja nepieciešams, bērnus - kaļķakmeni - varat izurbt Iliuma virsotni vai tuberositāti. Krūšu kaula punkcija tiek veikta ar A. A. Kassirsky adatu ar aizsargsargu. Pēc kaulu smadzeņu aspirāta uzņemšanas tiek aprēķināts mielokariocītu, megakariocītu, retikulocītu skaits, sagatavoti meliogrammas skaitīšanai.

Sideroblastus kaulu smadzenēs

attīstības mehānismi, simptomi, ārstēšana

Mielodisplastiskie sindromi (MDS) ir slimību grupa ar primāro kaulu smadzeņu bojājumu, kas izpaužas kā fakts, ka kaulu smadzenes nerada pietiekami daudz veselīgu asins šūnu.

Mielodisplastiskie sindromi galvenokārt ietekmē gados vecākus cilvēkus (vairums pacientu ir vecumā no 60 līdz 85 gadiem), bet arī jaunāki cilvēki (30 gadus veci vai vecāki) var saslimt. Atbilstoši MDS veidiem, tie atšķiras primārajā (idiopātiskā) - 80-90% gadījumu, sekundāri (iepriekšējās ķīmijterapijas un citu faktoru dēļ) - 10-20%. Sporadisks, ģimenisks - reti rodas, bet šajā gadījumā ir nepieciešams izslēgt Fanconi anēmiju vai citus fenotipa variantus ar mutācijas gēniem. Piecu gadu dzīvildze ar MDS nepārsniedz 60%.

Ar dažiem izņēmumiem MDS cēloņi nav zināmi. Dažiem cilvēkiem ir iedzimtas MDS. Ja nav iespējams noteikt šādu ārējo faktoru, slimību sauc par “primāro MDS”.

Primāro MDS riska faktori ir toksīni (benzīns, organiskie šķīdinātāji, pesticīdi), jonizējošais starojums, smēķēšana, iedzimtas un iedzimtas slimības (Fanconi anēmija, smaga iedzimta neitropēnija, Schwachmann-Diamond sindroms, Diamond-Blackfan anēmija, vecāka gadagājuma cilvēki). Sekundārie MDS var attīstīties pēc iepriekšējās vēža ķīmijterapijas (Hodžkina limfomas, krūts vēža uc) vai pēc asins šūnu transplantācijas vairāku zāļu mutagēnās iedarbības dēļ (meklloretamīns, prokarbazīns, hlorambucils uc).

Nav pārliecinošu pierādījumu tam, ka MDS var izraisīt vīrusus, tāpēc MDS nevar pārsūtīt citiem cilvēkiem. Tā kā ģimenes locekļiem nav augsta riska, viņiem nevajadzētu veikt papildu pārbaudi.

MDS attīstās normālas kaulu smadzeņu darbības traucējumu rezultātā.

Kaulu smadzeņu galvenā funkcija ir asins šūnu ražošana, kas ietver sarkano asins šūnu, trombocītu un balto asins šūnu veidošanos. Katra no šīm šūnām pēc kaulu smadzeņu aiziešanas veic svarīgas dzīvības glābšanas funkcijas. Tas ir atkarīgs no tiem, lai nodrošinātu audus un orgānus ar skābekli (eritrocītiem), apturētu asiņošanu (trombocītus) un aizsargātu pret infekcijām (leikocītiem). Veselos kaulu smadzenēs ir nenobriedušas asins šūnas, ko sauc par cilmes šūnām vai cilmes šūnām, kas pēc vajadzības pārvēršas nobriedušās sarkanās asins šūnas, baltās asins šūnas un trombocīti, kas veic savas funkcijas.

Ar MDS šīs cilmes šūnas nevar sasniegt briedumu un (vai) ir saīsināts dzīves cikls, kas mirst kaulu smadzenēs, līdz tās nonāk asinīs, kas noved pie nobriedušu asins šūnu skaita samazināšanās (ts citopēnija) un attiecīgi to funkciju. Turklāt nobriedušas asins šūnas, kas cirkulē perifēriskajā asinīs, var kļūt par darbības traucējumiem, ko izraisa tā dēvēta displāzija - asins šūnu formas vai morfoloģijas anomālijas kaulu smadzenēs un / vai perifēriskajā asinīs.

Kaulu smadzeņu nespēja ražot veselīgas, nobriedušas šūnas notiek pakāpeniski, un tādēļ pacienti ilgstoši var ciest no slimības iedarbības, piemēram, anēmija, asiņošana un samazināta rezistence pret infekcijām. Turklāt 30% pacientu ar MDS var attīstīties akūta mieloleikoze (AML).

MDS klīniskās izpausmes

Daudzi pacienti slimības sākumposmā nejūt nekādus simptomus, jo Asinīs ir pietiekams skaits nobriedušu šūnu. Viens no raksturīgākajiem simptomiem slimības sākumā ir anēmija (zems sarkano asins šūnu skaits, hemoglobīns un hematokrīts).

Pacientiem, kas cieš no anēmijas, parasti rodas pastāvīga noguruma sajūta, vājums, samazināta veiktspēja, nespēja koncentrēties. Sievietes cieš no anēmijas labāk nekā vīrieši. Palielinoties anēmijai, palielinās sirdsdarbības ātrums, apgrūtināta elpošana, miegainība, reibonis. Ir iespējama ģībonis. Gados vecākiem pacientiem un cilvēkiem ar sirds un plaušu slimībām ir īpaši grūti ciest no anēmijas: viņi var attīstīt stenokardiju (sāpes sirdī), miokarda infarktu, paaugstināt elpas trūkumu, samazināt fiziskās slodzes toleranci un var rasties sirds ritma traucējumi.

Ar apakšējo ekstremitāšu kuģu sakāvi pastiprinās tā dēvēto intermitējošo purvu izpausmes (sāpes kājām, ejot īsos attālumos). Tāpēc viņi bieži uzzina par izmaiņām asins analīzēs terapeitiskās patoloģijas pārbaudes laikā.

Pacientiem bieži tiek veikta anēmijas ārstēšana terapeita uzraudzībā, kas šim nolūkam izmanto dzelzs preparātus, vitamīnu B12, folskābi, bet nesasniedz panākumus, t.i. anēmija ir “refraktīva” (rezistenta) pret šīm standarta lietotajām zālēm, kas var būt iemesls konsultēties ar hematologu.

Anēmiju var izraisīt neitrofilu (neitropēnija) un trombocītu (trombocitopēnija) skaita samazināšanās. Zems leikocītu skaits asinīs (norma ir no 4000 līdz 10 000 leikocītu 1 mikrolitrā asinīs) samazina organisma rezistenci, galvenokārt bakteriālas infekcijas gadījumā. Pacienti bieži cieš no atkārtotām ādas infekcijām, ausu, deguna un rīkles infekcijām, bronhiopulmonālām infekcijām (bronhīts, pneimonija) un urīnceļu infekcijām, mutes dobumā (stomatīts) un zobiem, ko papildina drudzis.

Trombocitopēnijas gadījumā (normāls asins līmenis 130 000 līdz 450000 trombocītu 1 mikrolitrā), pacientiem parādās pastiprināta asiņošana ar tendenci uz zilumu un asiņošanas parādīšanos pat nelielu izciļņu un skrāpējumu dēļ. Var būt nepieciešams ilgāks laiks nekā parasti, lai apturētu asiņošanu pat ar nelieliem izcirtņiem. Smags trombocitopēnija, kas novērota retos gadījumos, ir trombocītu skaita samazināšanās zem 20 000 līmeņa 1 μl vai 20x10 9 / l, un to pavada asiņošana.

Zilumi var būt nozīmīgi, daži plaukstas izmēri. Nātrene ir bieži sastopama, un pacienti sūdzas par smaganu asiņošanu, piemēram, zobu ārstēšanas laikā, un sievietēm var rasties smagāka menstruālā asiņošana.

Pacientiem ar MDS pirms zobārstniecības konsultācijas ieteicams konsultēties ar hematologu, ņemot vērā asiņošanas un infekcijas risku. Turklāt saskaņā ar indikācijām var parakstīt zāles (profilaktiskas antibiotikas uc).

1. Pirmais solis MDS diagnosticēšanā ir veikt klīnisku asins analīzi, veicot asins paraugu no vēnas. Asins paraugos tiek noteikts asins šūnu skaits (eritrocīti, leikocīti un to apakštipi, kā arī trombocīti), eritrocītu un leikocītu forma un lielums.

2. Lai izslēgtu visbiežāk sastopamās anēmijas, tiek pārbaudīts asins serums, kur nosaka dzelzs un feritīna līmeni (dzelzs rezervju novērtējums organismā), vitamīnu B.12 un folskābe, eritropoetīns (proteīns, kas tiek ražots nierēs, reaģējot uz zemu skābekļa līmeni ķermeņa audos, stimulē sarkano asins šūnu veidošanos kaulu smadzenēs).

3. Ja kaulu smadzeņu bojājuma cēlonis tiek atzīts par iespējamu, ir norādīts kaulu smadzeņu izmeklējums. Kaulu smadzeņu pētījumā ietilpst kaulu smadzeņu aspirāta izpēte (mielogrammas analīze, citoloģiskā izmeklēšana), kas iegūta, paņemot šķidro kaulu smadzeņu paraugu un kaulu smadzeņu trefīnu biopsiju (kaulu smadzeņu sastāvdaļas paraugu).

Kaulu smadzeņu izpētes procesā tiek noteikti:

1) blastu un šūnu ar displāzijas pazīmēm procentuālais daudzums;

2) dzelzs saturs eritroidās sērijas šūnās;

3) hromosomu anomālijas, piemēram, trūkstošās vai papildu hromosomas kaulu smadzeņu šūnās. Jebkuras anomālijas ir aprakstītas hematoloģiskā pētījuma ziņojumā, un hromosomu anomālijas (hromosomu neesamība vai dzēšana, kā arī mainītu vai papildu hromosomu vai hromosomu daļu klātbūtne) ir iekļautas ziņojumā par citoģenētisko pētījumu rezultātiem. Nākotnē pacienti ar MDS veic atkārtotus kaulu smadzeņu izmeklējumus, lai noteiktu MDS klīnisko stāvokli laika gaitā (remisija, stabilizācija, progresēšana) un novērtētu veiktās terapijas ietekmi.

MDS smaguma noteikšana cilvēkiem.

Pamatojoties uz saņemto informāciju, tiek konstatēta ne tikai MDS diagnoze, bet arī slimības apakštips un kursa prognoze konkrētam pacientam. Tam ir izstrādātas dažādas klasifikācijas sistēmas. Saskaņā ar jaunāko ierosināto klasifikāciju, kas pazīstama kā Pasaules Veselības organizācijas (PVO) klasifikācija, ir seši dažādi MDS apakštipi, kuru sadalījums ir balstīts uz lielu starptautisku datu bāzu analīzi un labāku izpratni par slimības progresēšanas procesiem.

Agrāk tika plaši izmantota Francijas un Amerikas-Lielbritānijas klasifikācijas sistēma (FAB klasifikācija). Daži hematologi turpina izmantot šo sistēmu šodien.

FAB klasifikāciju pagājušā gadsimta 80. gadu sākumā izstrādāja Francijas, Amerikas Savienoto Valstu un Apvienotās Karalistes ārstu grupa, kas specializējās MDS diagnostikā. Galvenais kritērijs šajā klasifikācijā bija blastu šūnu procentuālais daudzums kaulu smadzenēs, bet šo šūnu procentuālā daļa, kas bija mazāka par 2%, veseliem kaulu smadzenēm tika uzskatīta par normālu. Saskaņā ar FAB klasifikāciju tiek atdalīti pieci MDS apakštipi:

· Ugunsizturīga anēmija (RA);

· Ugunsizturīga anēmija ar gredzenu sideroblastiem (RAKS);

· Ugunsizturīga anēmija ar blastu pārsniegumu (RAIB);

· Ugunsizturīga anēmija ar pārmērīgu blastu transformāciju (RAIB-T);

· Hroniska mielomonocītu leikēmija (CMML).

PVO klasifikācijas sistēma MDS pieaugušajiem pacientiem saglabā dažus FAB klasifikācijas sistēmas elementus un paplašina MDS apakštipu kategorijas. Turpmākajā tabulā ir izcelti sešu MDS apakštipu galvenie raksturlielumi, kas atšķiras ar PVO klasifikācijas sistēmu.

Ievērojamas izmaiņas PVO klasifikācijas sistēmā, salīdzinot ar FAB klasifikācijas sistēmu, ir šādas:

· RAEB apakštipa sadalīšana divos apakštipos;

· HMLM izslēgšana kā neatkarīgs apakštips;

· MDS iekļaušana ar hromosomu anomālijas "sindromu 5 q -" kā atsevišķu apakštipu;

· Apakštipa refrakcijas anēmijas izslēgšana ar pārmērīgu blastu transformāciju (RAIB-T), ko pašlaik uzskata par iekļautu AML;

· Kategorijas “MDS unclassifiable” ieviešana.

Ugunsizturīga anēmija (RA). Pacienti šajā kategorijā cieš no anēmijas, kas nereaģē uz ārstēšanu ar dzelzs preparātiem vai vitamīniem, proti, ir izturīga pret šādu ārstēšanu. Anēmija var būt saistīta ar trombocitopēniju un vieglu vai mērenu neitropēniju.

Ugunsizturīga anēmija ar gredzenu sideroblastiem (RAKS). Pacientiem, kuriem ir šāda veida anēmija, displāziju novēro tikai eritroidās sērijās. Sideroblasti ir eritroidu sērijas, kas satur dzelzs granulas; gredzenu sideroblasti ir neparasti. PVO klasifikācijas sistēmā ugunsizturīgā anēmija ar vai bez gredzena sideroblastiem (PAX) tiek uzskatīta par visizdevīgāko apakštipu.

Ugunsizturīga citopēnija ar multilināru displāziju (RCMD). Šajā kategorijā ietilpst pacienti, kas cieš no ugunsizturīgas citopēnijas (stabils zems jebkura veida asins šūnu skaits, piemēram, refraktīva neitropēnija vai refraktīva trombocitopēnija) un kam ir minimāla displāzija vismaz divu veidu asins šūnās, kā arī blastu skaits 5% un mazāk vai gredzenu sideroblastu skaits ir mazāks par 15%. Ja gredzenu sideroblastu skaits pacientam ar RCMD pārsniedz 15%, diagnoze ir М.

Minimāla displāzija viena veida asins šūnās (sarkanās asins šūnas vai eritrocīti) un 15% gredzena sideroblastu

Dysplasia (> 10%) divu vai trīs veidu asins šūnās, 15% - RCMD-CS)

Blastu skaits kaulu smadzenēs no 5% līdz 9%

Kaulu smadzeņu blastu skaits no 10% līdz 19%

Displāzija tādu pazīmju klātbūtnē, kas parasti ir raksturīgas mieloproliferatīvai slimībai; ietver HMLM

Pacienti, kuriem nav hromosomu anomāliju, izņemot dzēšanu 5. hromosomas garajā rokā

Ietver pacientus ar citopēniju viena veida asins šūnās, izņemot anēmiju (tas ir, neitropēniju vai trombopēniju) un dažas neparastas īpašības (piemēram, kaulu smadzeņu fibroze).

Ugunsizturīga anēmija ar blastu pārsniegumu (RAIB). Šī kategorija ir sadalīta divās apakškategorijās, kas atšķiras no kaulu smadzeņu blastu skaita. Pacientiem ar RAIB-1 blastu skaits ir no 5% līdz 9%, bet pacientiem ar RAIB-2 - no 10% līdz 19%.

Mielodisplastiskais sindroms / mieloproliferatīva slimība (MDS / MPZ). Pacienti ar MDS / MPZ ir tie, kas slimo ar hronisku mielomonocītu leikēmiju (CMLI), kas ir atsevišķa kategorija FAB klasifikācijas sistēmā.

5 q - (5 q minus) sindroms. Sindroms 5 q -, kas patlaban piešķirts atsevišķam MDS apakštipam, pirmo reizi tika aprakstīts pirms vairāk nekā 30 gadiem. Šā sindroma nosaukums ir saistīts ar 5. hromosomu, proti, hromosomu 5 garo roku (q) ar hromosomu anomāliju. Svītrojums hromosomas N 5 garajā rokā ir vienīgā hromosomu anomālija pacientiem ar MDS, kam diagnosticēts „5 q-sindroms”..

Parasti šo sindromu novēro vidēja vecuma sievietēm, parasti 65 gadu vecumā, un tam ir viegla vai vidēji smaga anēmija, zems balto asins šūnu skaits (leikopēnija) un bieži vien normāls vai paaugstināts trombocītu skaits. 5. sindroms q - ir raksturīga labvēlīga prognoze, dzīves ilgums ilgāk par pieciem gadiem no diagnozes noteikšanas (kritērijs, kas pieņemts medicīnā, lai novērtētu slimības smagumu).

Neklasificēta MDS. Šajā kategorijā ietilpst pacienti ar citopēniju vienā asins šūnu tipā (piemēram, trombopēnija vai neitropēnija) un jebkuras neparastas īpašības (piemēram, kaulu smadzeņu fibroze), ne vairāk kā 1% - 2% no visiem MDS gadījumiem.

Vēl viena sistēma, ko izmanto, lai raksturotu MDS aktivitāti un prognozētu pacientu, ir Starptautiskā Prognostisko punktu sistēma (IPSS).

Lai novērtētu MDS smagumu, tiek izmantota Starptautiskā Prognostisko rādītāju sistēma (IPSS), slimība tiek vērtēta, pamatojoties uz apdraudējumu, ko tā rada pacientam, ti, slimības iespējamās progresēšanas laiku vai tā transformāciju AML. Prognozes punktu nosaka, pamatojoties uz kaulu smadzenēs esošo blastu procentuālo daudzumu, citoģenētisko pētījumu rezultātiem, kā arī asins šūnu skaita un citu asins analīžu rezultātiem.

Prognozes punktu nosaka, pievienojot atsevišķus punktus par blastu procentuālo daudzumu, atbilstoši citoģenētisko pētījumu un asins analīžu rezultātiem, un to izmanto, lai novērtētu slimības iznākumu pacientam ar MDS. Prognozes rādītājs norāda, kuras no riska grupām pacients pieder.

Prognostiskā rezultāta noteikšana

Prognozes rezultāts: atsevišķo punktu summa sprādzieniem, citoģenētisko pētījumu rezultāti un asins analīžu rezultāti

Blastu procentuālais daudzums kaulu smadzenēs

Citogenētisko pētījumu rezultāti **

Citopēnijas līmenis asins analīžu rezultātos ***

0 vai 1 citopēnija

2 vai 3 citopēnijas

* Pacientiem, kuru kaulu smadzenēs ir vairāk nekā 20% blastu, diagnosticēta akūta mieloleikoze (AML).

** Prognostiski labie rezultāti nozīmē 23 hromosomu pāri vai normālu kopumu, kurā ir tikai daļēja N-5 hromosomas garās rokas zaudēšana. Starpposma rezultāti ietver visus rezultātus, kas neietilpst "labas" vai "sliktas" definīcijā. Prognoziski slikti rezultāti ietver viena no abām hromosomām Nr. 7 (monosomija 7), trešās hromosomas N 8 pievienošanu (8. trisomija) vai trīs vai vairākas novirzes.

*** Citopēnijas līmeni nosaka pēc asins analīzes rezultātiem: neitrofili 9 / l. Tika konstatēts, ka ciklosporīns A ir visefektīvākais pacientiem, kuriem kaulu smadzenēs ir mazāk nekā 5% blastu šūnu, normāls kariotips, hipocelulārs kaulu smadzenes un limfoido šūnu uzkrāšanās trefīna biopsijā.

3. Pēdējos gados veiktā MDS attīstības mehānismu izpēte parādīja, ka dažu oncosuppressor gēnu promotora reģiona hipermetilācija ir raksturīga šai patoloģijai, kas noved pie šo gēnu klusuma un audzēju šūnu proliferācijas un transformācijas AML. Pamatojoties uz šīm zināšanām, ir izstrādāti tā saucamie hipometilējošie līdzekļi, kas veicina DNS hipometilāciju, izraisot iepriekš “izslēgtu” gēnu ekspresiju.

2004. gada maijā ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) atļāva izmantot injicējamo narkotiku azacitidīnu (Vidaza) visu veidu MDS ārstēšanai. Krievijas Federācijā zāles tika apstiprinātas lietošanai 2010. gadā MDS, AML un CMML ārstēšanai. Pētījuma rezultāti parādīja, ka azacitidīns ticami paildzina pacientu, kuriem ir vidēja un augsta riska mielodisplastiskais sindroms (MDS), dzīvi, kā arī 20–30% akūtu mieloīdo leikēmiju (iepriekš minēta kā augsta riska MDS), kuriem nav parādīta cilmes šūnu transplantācija / intensīva ķīmijterapija.

Saskaņā ar Krievijā pieņemtajiem protokoliem MDS starpposma 2 / augsta riska pacientu un AML, kas nav piemēroti intensīvai ķīmijterapijai, ārstēšana tiek veikta ar nelielām citarabīna devām un / vai ar atbalsta terapiju. Šāda ārstēšana var mazināt slimības simptomus, uzlabot pacientu dzīves kvalitāti, bet tai nav citu nozīmīgu priekšrocību salīdzinājumā ar slimības dabisko gaitu. Tajā pašā laikā pacientu ar augsta riska MDS, kas saņem azacitidīnu, dzīves ilgums palielinās 3 reizes, salīdzinot ar pieņemto ārstēšanu. Vienlaikus azacitidīna grupas atšķirības ar uzturošās terapijas grupām un zemas citarabīna devas ir statistiski nozīmīgas (p = 0,045) neatkarīgi no vecuma vai kariotipa (III fāzes pētījuma AZA-001 datu analīze) [1]

Azacitidīns palielina MDS pacientu skaitu, kuriem 4 reizes nav nepieciešama asins pārliešana. Turklāt azacitidīns ir indicēts kā pagaidu terapija pacientiem, kas gaida donoru transplantācijai (ieteikumi MDS ārstēšanai, NCCN, 2010).

Nevēlamās 3. – 4. Pakāpes blakusparādības, kas attīstījās ārstēšanas laikā ar azacitidīnu, ir hematoloģiskas (71,4%), ieskaitot trombocitopēniju (85%), neitropēniju (91%) un anēmiju (57%). Febrilā neitropēnija parādījās 8,0% pacientu, ļoti reti (2 1 p / dienā 7 dienas pēc 21 dienas (cikls), vismaz 6 cikli. Tam ir labvēlīgs drošības profils un to var izmantot ambulatorā veidā.

2006. gada maijā FDA komiteja apstiprināja citu hipometilētu zāļu Dicogen (Dacogen) lietošanu visu MDS apakštipu ārstēšanai. Zāles tika apstiprinātas lietošanai MDS ārstēšanai Krievijas Federācijā 2006. gadā.

Atklātā, randomizētā III fāzes pētījumā [2], kurā 170 pacienti salīdzināja decitabīnu ar atbalsta terapiju, remisijas biežums bija 17%, vēl 13% pacientu novēroja hematoloģisko uzlabošanos. Decitabīns samazina transformācijas risku leikēmijā un pacientiem, kas sasniedz atbildes reakciju, palielinās dzīvildze. Uzturēšanas grupā, salīdzinot ar decitabīna grupu, bija 1,68 reizes augstāka iespējamība pārveidoties par akūtu mieloīdu leikēmiju vai nāvi.

Decitabīna terapijas laikā visbiežāk novērotas šādas blakusparādības: neitropēnija - 90%, trombocitopēnija - 89%, anēmija - 82%, drudzis - 53%, slikta dūša - 42%.

Decitabīnu ievada intravenozi (15 mg / m2 ar 3 stundu intravenozu infūziju ik pēc 8 stundām 3 secīgas dienas ik pēc 6 nedēļām 10 ciklos).

Terapiju ar azacitidīnu un decitabīnu jākontrolē hematologs ar pieredzi pacientu ar MDS un AML ārstēšanā.

4. 2005. gada decembrī ASV FDA apstiprināja imūnmodulējošas zāles lenalidomīda lietošanu pacientu ārstēšanai zemas vai vidējas pakāpes -1 riska grupā ar MDS, ieskaitot del (5 q). Zāles tiek lietotas perorāli kapsulās, tām piemīt imūnmodulējoša, antiangiogēna un pretvēža iedarbība. Tajā pašā laikā tai trūkst neirotoksicitātes, kas raksturīga citām šīs ķīmiskās grupas zālēm. Atbrīvošanās biežums ārstēšanas laikā ar lenalidomīdu bija 83% pacientiem, kam klonālā intersticiālā 5 hromosomu dzēšana bija 31,1, bet pacientiem ar normālu kariotipu remisijas sasniegšanas biežums bija 57%, bet pacientiem ar citām kariotipa anomālijām - 12%. II fāzes pētījumā, kurā piedalījās 146 pacienti ar zemu riska vai starpposma 1 MDS ar del (5 q 31), kam nepieciešama nepārtraukta transfūzijas terapija, 64% pacientu vairs nebija vajadzīgi transfūzijas darbi. Transfūzijas neatkarības sasniegšanas biežums bija lielāks pacientiem ar izolētu del (5 q) (69%) nekā citiem pacientiem (49%; P = 0,003).

2012. gada februārī Eiropas Medicīnas aģentūra pieņēma lenalidomīda datni, lai reģistrētu šo indikāciju - “pacientu ar zemu / vidēju 1 MDS ārstēšanai, no asins pārliešanas atkarīga anēmija ar del (5 q) ar / bez citām citoģenētiskām patoloģijām” [3].

Tādējādi mielodisplastiskie sindromi (MDS) ir neviendabīga kaulu smadzeņu slimību grupa, ko raksturo neefektīva hematopoēze un dažāda pakāpes transformācijas risks akūtā leikēmijā. MDS diagnostika var būt sarežģīta, jo tām ir kopīgas iezīmes ar citām hematoloģiskām slimībām, tostarp AML, aplastiska anēmija un iedzimta sideroblastiska anēmija. Pētījumi, kuru mērķis ir atklāt slimības mehānismus, kas izraisa MDS rašanos, palīdz mums labāk izprast MDS. Tikpat svarīgi ir tas, ka labāka izpratne par slimības mehānismiem noved pie jaunu medikamentu izveidošanas dažādu MDS apakštipu ārstēšanai pacientiem, kas pieder pie dažādām riska grupām.

Tikai nesen, MDS ārstēšana pārsniedza uzturošo terapiju, kas tika veikta, lai mazinātu simptomus. Vienīgā potenciāli ārstnieciskā metode MDS ārstēšanai ir alogēna hematopoētisko šūnu transplantācija, kas tomēr nav iespējama visos gadījumos.

Pēdējo gadu laikā, pamatojoties uz šīs patoloģijas patoģenēzes izpēti, tiek izstrādāts liels skaits narkotiku, no kurām dažas atradīsies MDS ārstēšanā. Piemēri ietver angiogenezes inhibitoru bevacizumabu (Avastin), citokīnu inhibitoru infliksimabu (Remicade), deacetilāzes inhibitorus, histonus valproīnskābi un vorinostatu un daudzus citus. Zinātniski pierādījumi liecina, ka kombinētā terapija ar zālēm ar dažādiem darbības mehānismiem novedīs pie vēlamās ārstēšanas efektivitātes.

Bet neatkarīgi no tā, kāda terapeitiskā stratēģija ir izvēlēta, tai ir jāņem vērā pacienta lēmums.

Pēterburgas Valsts medicīnas universitātes fakultātes terapijas nodaļas asociētais profesors Salogubs G.N. Acad I.P. Pavlova, Ph.D.

[1] Fenaux P., Gattermann N., Seymour J.F. et al. Ilgstoša izdzīvošana ar paaugstinātu toleranci augstāka riska mielodisplastiskajos sindromos: azacitidīns, salīdzinot ar mazu devu ara-C. British Journal of Hematology, 2010. Epub pirms drukāšanas: doi: 10.1111 / j.1365-2141.2010.08082

[2] H. Kantarjian et al., Decitabine uzlaboja pacientu iznākumu mielodisplastiskajos sindromos. III fāzes randomizētā pētījuma rezultāti. Cancer 106: 1794-1803, 2006

[3] Krievijas Federācijā zāļu lenalidomīds (Revlimid) pašlaik ir apstiprināts multiplās mielomas ārstēšanai pacientiem, kuri saņēmuši vismaz vienu terapijas līniju.

Siderocīti un sideroblasti

Siderocīti un sideroblasti ir eritrocīti un eritro un normoblasti, kas citoplazmā satur ne hemoglobīna dzelzi hemosiderīna un feritīna veidā. Perifērās asinīs siderocītu skaits nepārsniedz 1,1% un vidēji 0,56–0,64%; kaulu smadzenēs ir vēl daži - 0,2-2,1%. Sideroblastu (erythrokaryocytes) skaits kaulu smadzenēs ir 21,3–26,1%.

Anēmijas diferenciāldiagnozē tiek izmantots siderocītu un sideroblastu skaits. Samazinās siderocītu un sideroblastu skaits ar dzelzs deficīta anēmiju, dažreiz to pilnīga neesamība. Šādos gadījumos samazinās dzelzs pārnešana ar hemoglobīnu uz eritronormocītiem, un fermentu mehānisms, tostarp dzelzs hemoglobīna molekulā, darbojas normāli, un tāpēc tas nav pietiekams sarkanajām asins šūnām. Dzelzs terapeitiskā lietošana šajos gadījumos ātri atjauno normālu sideroblastu skaitu.

Sideroblastu skaits kaulu smadzenēs palielinās, palielinot ne-hemoglobīna dzelzs transportu uz eritronormocītiem, ja hemoglobīna sintēze paliek normāla (hemolītiskā anēmija); to skaits palielinās arī tad, ja ne-hemoglobīna dzelzs transportēšana paliek normāla un tiek traucēta hemoglobīna biosintēze (svina saindēšanās, talasēmija, megaloblastiska anēmija, ugunsizturīga sideroblastiskā anēmija uc).

3. NODAĻA KLĪNISKĀ IZPĒTE

Urīna vispārējā urīna analīze

Vispārējā urīna klīniskā pārbaude ietver fizikālo īpašību noteikšanu, nogulumu ķīmisko sastāvu un mikroskopisko pārbaudi.

Pētot urīna fizikālās īpašības, tiek novērtēts tā daudzums, krāsa, pārredzamība un blīvums.

Summa. Parasti dienas urīna daudzums ir 0,8-2,0 litri, vidēji aptuveni 1500 ml.

Dienas diurēzes palielināšanās ir novērojama, ja tūskas nolaižas, cukura diabēts un diabēts.

Dienas diurēzes samazināšanās ir pārmērīgas svīšanas, plašas caurejas un vemšanas sekas. Visbiežākais dienas diurēzes samazināšanās iemesls ir tūskas palielināšanās neatkarīgi no to izcelsmes. Izteikts diurēzes, oligūrijas (mazāk nekā 600 ml dienā) samazinājums; urīna trūkums vai tā daudzums nav lielāks par 50 ml dienā - anūrija. Saskaņā ar anūrijas cēloni tiek izdalītas šādas formas.

Prerenāla anūrija - rodas sakarā ar ekstrarenāliem cēloņiem: ar smagu asins zudumu, akūtu sirds un asinsvadu mazspēju (šoku), ar nekontrolējamu vemšanu, smagu caureju.

Nieru (sekrēcijas) anūrija ir saistīta ar patoloģisku procesu nierēs, un tā var rasties akūta nefrīta, nekronefrozes, nesaderīgu asins pārliešanas un smagu hronisku nieru slimību gadījumā.

Obstruktīvā (ekskrēcijas) anūrija ir saistīta ar abu ureteru pilnīgu bloķēšanu ar nieru akmeņiem vai to saspiešanu ar audzējiem, kas attīstās blakus urīnizvadkanāliem (dzemdes vēzis, papildinājumi, prostatas, urīnpūšļa, metastāzes no citiem orgāniem).

Ir svarīgi nošķirt ishūriju no anūrijas - urīna aizturi urīnpūslī, jo nespēja vai ir nepietiekama paš urinācija (adenoma, prostatas vēzis, prostatas iekaisuma slimības, urīnizvadkanāla ierobežojumi uc).

Krāsa Parastā urīna krāsa ir salmu dzeltena. To izraisa urīna pigmenta saturs urīnā.

Krāsu maiņa var būt organisko izmaiņu laikā radušos krāsvielu izdalīšanās rezultāts vai pārtikas sastāvdaļu, zāļu un kontrastvielu ietekmē.

Sarkano krāsu vai gaļas nokrišņu krāsu galvenokārt var izraisīt bruto hematūrija vai hemoglobinūrija, retāk - anēmija svina intoksikācijas rezultātā, un mioglobīna, porfirīna, zāļu vai to metabolītu klātbūtne urīnā.

Tumši dzeltenu krāsu, dažreiz ar zaļu vai zaļgani brūnu nokrāsu, izraisa bilirubīna izdalīšanās ar urīnu parenhimālā un mehāniskā dzelte.

Zaļgani dzeltena krāsa ir saistīta ar augstu urīna saturu.

Netīra brūna vai pelēka, jo sārmainā urīnija ir pyuria.

Tumšā, gandrīz melnā krāsa ir saistīta ar aknu hemolītiskās anēmijas hemoglobinūriju vai alkaptonūrijas homogēnskābi; dažkārt melanoma melanomas, melanosarkomas.

Bālganā krāsa ir saistīta ar lielu daudzumu fosfātu (fosfātu) urīnā, tauku izdalīšanos urīnā parazīta Filaria (lipūrija) iebrukuma laikā.

Pārredzamība. Normāls urīns ir skaidrs.

Urīna duļķošanās var būt sarkano asins šūnu, leikocītu, epitēlija, baktēriju, tauku pilienu, sāļu nokrišņu rezultāts; pārredzamība ir atkarīga arī no sāls, gļotas, pH, urīna uzglabāšanas temperatūras (zemā temperatūra veicina sāļu uzkrāšanos).

Blīvums Parasti svārstības dienas laikā ir 1,008-1,025 g / l un augstākas. Galvenie urīna blīvuma pārkāpumu iemesli ir norādīti tabulā. 3.1.

3.1. Tabula. Slimības un apstākļi, kuros blīvums var tikt traucēts