Žokļa ļaundabīgie audzēji

Ļaundabīgo audzēju diagnosticēšana rada ievērojamas grūtības, jo klīniskais attēls ir daudzveidīgs, ļaundabīgo audzēju izpausmju līdzība zobu sistēmas iekaisuma slimībām, tās pašas lokalizācijas neirīts, labdabīgo audzēju klīnika. Tajā pašā laikā audzējs, kas neietilpst ārpus periosteuma, jāuzskata par nekavējoties diagnosticētu, bet nav reģionālo un tālāko metastāžu. Vidēji 2–3 mēneši pāriet no pirmās audzēja izpausmes un pacienta ārstēšanas ārstam, un dažiem pacientiem šis periods ir 9 mēneši. (Solovjevs M.M.). Zināšanu trūkums par pirmsvēža procesiem un vides faktoriem, kas var rasties, ja notiek primāri ļaundabīgi audzējuši žokļu audzēji, padara savlaicīgu diagnozi par īpaši sarežģītu uzdevumu. Šajā sakarā galvenais profilakses elements ir labvēlīgu audzēju savlaicīga atklāšana un ārstēšana ar žokļa audzēja līdzīgiem apstākļiem.

Ļaundabīgo audzēju klīniskās izpausmes ir atkarīgas ne tikai no audzēja morfoloģiskās struktūras, bet arī no tās lokalizācijas žoklī. Atkarībā no atrašanās vietas, neraugoties uz audzēja veidu, žokļu bojājumiem ir ļoti daudz līdzīgu klīnisko izpausmju. Audzēja centrālajā atrašanās vietā process var izpausties ilgu laiku, un pirmās attīstības centrālā audzēja pazīmes ir zobu patoloģiskā mobilitāte un to pārvietošanās. Alveolārā procesa gļotāda parasti nemainās. Kad galvanizāciju nosaka zobu mīkstuma elektriskās uzbudināmības samazināšanās. Tomēr vairumā gadījumu process izjūt sāpes. Sāpes parādās bez redzama iemesla, izstarojot zobus, auss, acs. Sākumā sāpes nav izteiktas, ir gari gaismas intervāli. Laika gaitā sāpju intensitāte palielinās, samazinās gaismas intervāli. Nākotnē audzējs nonāk nervu stumbros, saistībā ar kuriem ir parestēzijas, un tad nejutīgums to inervācijas zonā. Attīstoties procesam, atklājas žokļa deformācija, kortikālā žokļa plāksnes iznīcināšana un procesa izplatīšanās apkārtējos mīkstajos audos. Audos, kas atrodas blakus skartajam žoklim, tiek sasitīts blīvs neaktīvs infiltrāts, kas piesaistīts kaulam. Audzēja process var izplatīties mutes dobumā. Šādos gadījumos alveolārajā procesā tiek definēts audzēja čūla, kuras apakšā ir bojājošs kaulu audums. Šādos gadījumos audzēja lokalizācijas jomā bieži nosaka patoloģisku lūzumu.

Ar audzēja perifēro lokalizāciju pirmās audzēja pazīmes ir žokļa deformācija, kas izpaužas kā pietūkums, sabiezējums, izvirzījums. Sāpju sindroms parādās vēlāk, un to bieži papildina zobu mobilitāte, kas atrodas audzēja teritorijā. Agrākos periodos, atšķirībā no centrāli novietotiem audzējiem, parādās alveolārā gļotādas čūla.

Centrāli novietotu audzēju rentgena izmeklēšana atklāja kaulu audu iznīcināšanas vietas bez skaidras robežas (“attēlots cukura kausēšanas process”) ar lauru līdzīgiem izvirzījumiem. Perifērijā esošie audzēji izraisa kaulu audu reģionālo iznīcināšanu, kam nav skaidras robežas ar apkārtējiem audiem. Dažos gadījumos pārmērīga kaulu veidošanās un līdz ar to ir acikāla vai lamelārā periostīta struktūra.

Osteogēnā sarkoma (osteosarkoma) attīstās vīriešiem vecumā no 10 līdz 20 gadiem, un tā ir viena no visbiežāk sastopamajām ļaundabīgām audzēju grupām. Audzējs attīstās no osteoblastu cilmes šūnām. Atkarībā no morfoloģiskā varianta tiek izdalītas trīs audzēja formas: osteoblastisks, osteolītisks un sajaukts.

Osteoblastisko formu raksturo nenobriedušu rupju šķiedru kaulu veidošanās, kas radiogrāfiski definēts kā osteosklerozes fokusiem ar neskaidrajām robežām. Visbiežāk raksturīgās pazīmes parādās vēlākā periodā, kad audzējs iznīcina kortikālo slāni un rodas ārkārtēja audzēja sastāvdaļa. Viena no sarkomas pazīmēm ir periosteum atdalīšanās tā saucamās "Kohlmanas viziera" vai reaktīvo kaulu struktūru veidošanās veidā adatas veida periostīta veidā.

Chondrosarcoma sastopama retāk un vēlākā vecumā nekā osteogēna sarkoma. To raksturo salīdzinoši lēns kurss un ilgstoši var izvairīties no metastāzes. Mikroskopiski audzēju pārstāv proliferējošās skrimšļa šūnas ar izteiktu polimorfismu un netipiskām mitozēm. Hondroīdā rakstura intersticiālajā vielā nosaka osteogenesis centrus. Piešķiriet centrālo formu un perifēriju, kas ir biežāk sastopama augšējā žokļa priekšējā daļā. Centrāli novietots audzējs ir radioloģiski reprezentēts ar neregulāras formas iznīcināšanas centru bez skaidras robežas ar blīvu ieslēgumu.

Fibrosarkoma ir ļaundabīgs audzējs, kas attīstās no kaulu smadzeņu vai periosteuma saistaudu stromas.

Audzēja šūnu komponentu pārstāv proliferējošie fibroblasti. Pastāv diferencēta fibrozaroma, ko raksturo kolagēna šķiedru pārpilnība ar sakārtotu šūnu šķiedru izkārtojumu un slikti diferencēta, kuras atšķirība ir šūnu pārsvars pār šķiedrām. Atkarībā no augšanas avota (saistaudu kaulu smadzeņu stroma vai periosteum) izolētas centrālās un perifērās formas. Centrāli novietotā audzējā tiek noteikts apaļais apgaismības centrs, un audzēja perifērajā atrašanās vietā tiek konstatēta mīksto audu audzēšanas ēna un žokļa margināla iznīcināšana.

Fibrosarkomas radioloģisko iezīmi var uzskatīt par relatīvi skaidru izglītības kontūru.

Myxosarcoma ir reti sastopams audzējs, kas parasti atrodas dziļi žokļa daļā. Raksturīga audzēja morfoloģiska iezīme ir stellāts, arachnoidas šūnas, kas to procesos anastomizē un spēj uzkrāt gļotas. Strukturālie elementi atrodas viendabīgā intersticiālā vielā ar nelielu daudzumu kolagēna šķiedru. Rentgenstaru attēlu centrāli novietotiem audzējiem raksturo rupju fokusu klātbūtne, ko atdala plānas kaulu septa. Plašiem audzēju bojājumiem var novērot reakciju no periosteum acikulārās periostīta veidā.

Retikulozarkoma ir audzējs, kas sastāv no retikulāro šūnu veida. Starp audzēju šūnām bieži ir iespējams redzēt ievērojamu skaitu leikocītu, tostarp eosinofīlo. Perifēros reģionos bieži konstatē reaktīvo kaulu veidošanās fokusus. Tāda paša biežuma audzējs sastopams jebkurā vecuma grupā, ieskaitot mazus bērnus. Radioloģiski audzēja zonā esošais kaulu kaulu slānis ir nevienmērīgi plankumains vai sponīgs. Turpinot attīstīt audzēju, tas iznīcina kaula kortikālo slāni, izplatoties periosteum un mīkstajos audos.

Ewing sarkoma ir salīdzinoši reta ļaundabīgs audzējs. To novēro biežāk pusaudžiem, galvenokārt zēniem. Kaulu kortikālā slāņa iznīcināšana, audzējs ātri izplatās uz mīkstajiem audiem, bieži metastazējas uz plaušām, mediastīnu, virsnieru dziedzeri un kauliem. Slimības klīnisko priekšstatu raksturo viļņveida gaita, kad paasinājuma periodos sāpes pastiprinās, audzēja tilpums palielinās, bojājuma vietā ir ādas un gļotādas hiperēmija. Šajā periodā organisma vispārējā reakcija tiek atklāta nejaušības, drudža un ESR pieauguma formā. Pēc akūtā perioda beigām audzējs samazinās, bet nesasniedz sākotnējo lielumu, kas izraisa audzēja masas pakāpenisku palielināšanos. Rentgena izmeklēšana nosaka kaulu audu iznīcināšanu bez skaidras robežas. Kad garozas slānis tiek iznīcināts, tas var iegūt raksturīgu rakstu, veidojot vaļīgas garenvirziena svītras.


"Slimības, ievainojumi un audzēji no žokļa reģiona"
autors: ed. A.K. Iordanishvili

Apakšējā žokļa ļaundabīgie audzēji - slimības simptomi

Apakšējā žokļa ļaundabīgie audzēji tiek konstatēti apmēram trīs reizes mazāk nekā augšdaļā (Kabakov BD et al., 1978, Pasches AI, 1983). Vīriešiem šīs lokalizācijas ļaundabīgie audzēji tiek novēroti biežāk nekā sievietēm. Cilvēki parasti slimo 40-60 gadu vecumā.

Histoloģiskā struktūra. Starp ļaundabīgajiem apakšžokļa audzējiem ir epitēlija (vēzis) un saistaudi (sarkomas). Vēzis biežāk tiek konstatēts pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem, sarkoma - personām, kas jaunākas par 40 gadiem. Tomēr ir iespējami izņēmumi.

Patoģenēze (kas notiek?) Malaizijas ļaundabīgo audzēju laikā:

Zarnu vēža bojājumi ir sadalīti primārajos un sekundārajos. Primārais vēzis rodas alveolārā procesa biezumā. Tiek uzskatīts, ka apakšējā žokļa primārā vēža attīstības pamatā ir Gertvig epitēlija membrānas paliekas Malasse epitēlija procesu formā. Šo saliņu šūnas, kas izkaisītas pa periodonta zobiem, visā cilvēka dzīvē saglabā augstu plastmasas īpašības. Primārais mandibulārais vēzis var attīstīties arī no granulomas vai cistu sienas epitēlija elementiem.

Sekundārā vēža gadījumā primārā audzēja vieta atrodas vairāk nekā pusi no mutes gļotādas. A.I. Paches uzskata, ka ir nepareizi izolēt apakšžokļa sekundāros vēža veidus atsevišķā grupā patiesībā šajā gadījumā tas ir alveolārā reģiona gļotādas vēzis, mutes grīda un citas mutes daļas, kas aug apakšžoklī.

Mandibulārās sarkomas var attīstīties no periosteum, kortikālā slāņa, kaulu smadzeņu sūkļa šūnām, anatomiju un ameloblastisku fibrosarkomu un ameloblastisku odontosarkomu, asinsvadu elementiem (hemangioendothelioma), neirogēnām šūnām (neirogēnām sarkomām, ļaundabīgiem neirosarkomiem), neirogēnām šūnām (neirogēnām sarkomām, ļaundabīgiem neirosarcomiem). Ja sarkoma aug apkārtējā audu apakšējā žoklī (muskuļi, temporomandibulārās locītavas elementi utt.), Tad mēs runājam par sekundāro sarkomu, piemēram, rabdomiosarkomu, sinoviju fibrozaromu.

Sekundāro (metastātisko) ļaundabīgo audzēju augļi reti tiek novēroti un galvenokārt sievietēm. Tie ir iespējami ar kuņģa, krūts, prostatas vēža, vairogdziedzera, virsnieru dziedzeru, taisnās zarnas vēzi. Visbeidzot, apakšējā žoklī var augt reģionālā submandibulārā metastāze.

Apakšējā žokļa ļaundabīgo audzēju (primāro) izplatības noteikšana posmos, kā tas ir ierasts citiem orgāniem, vēl nav pieņemta. Saskaņā ar TNM sistēmu Starptautiskā komiteja nav klasificējusi projektus. Pēc A.I. Paches, lai noteiktu procesa stadiju, ir jāņem vērā apakšžokļa anatomiskās daļas:

  • priekšējais segments ir suņu līmenī;
  • horizontālie segmenti - apakšējā žokļa leņķī;
  • aizmugurējie segmenti - apakšžokļa zari.

Autors uzskata, ka saskaņā ar TNM sistēmu ļaundabīgie audzēji var klasificēt šādi:

  • T1 - audzējs ietekmē vienu anatomisko daļu;
  • T2 - audzējs skar ne vairāk kā divas anatomiskas daļas;
  • TZ - audzējs skar vairāk nekā divas anatomiskas daļas;
  • T4 - audzējs ietekmē lielāko daļu apakšžokļa un izplatās citos orgānos.

Ļoti reti novērota metastāzes ļaundabīgos augļa audzējos. Parasti notiek audzēja limfogēnais ceļš. Biežāk reģionālās metastāzes rodas submandibulārajā reģionā, agri aug kopā ar apakšžokli un pēc tam infiltrējas ādā. Progresīvos gadījumos parādās attālinātas metastāzes aknās, mugurkaulā un citos orgānos. Apakšžokļa sarkomas gadījumā retas metastāzes ir retas, un reģionālās metastāzes gandrīz nekad nenotiek.

Ļaundabīgo obligāto audzēju simptomi:

Ļoti daudzveidīga ir ļaundabīgo audzēju klīnika. Šķiet, ka jebkuras mutes dobuma daļas viegla redzamība, labāka pieejamība apakšžokļa vizuālajiem un palpācijas pētījumiem atvieglo klīniskajam ārstam noteikt ļaundabīgu audzēju agrīnā attīstības stadijā. Tomēr šīs vietas agrīna diagnostika ir ļoti sarežģīta. To iemesls ir asimptomātiskais kurss, klīnisko pazīmju līdzība ar citām audzēja slimībām (gingivīts, stomatīts, periodontīts, osteomielīts uc). Šāds periods pirms ļaundabīga audzēja pazīmju parādīšanās var ilgt ļoti ilgu laiku. Šīs klīniskās gaitas pazīmes ir iemesls pacientu novēlotai ārstēšanai medicīniskajā aprūpē, kā arī medicīniskās kļūdas.

Primāro "intraalveolārā" ļaundabīgo audzēju klīnika

Agrīna audzēja augšanas tendence mutes dobuma virzienā, siekalu ietekme, traumas košļājamās un sejas kustībās izraisa audzēja klīnisko izpausmju ievērošanu, kas noved pie agrīna audu sadalījuma. Primārā vēža klīniskās izpausmes ir īpaši spilgti, ja audzējs notiek vietās, kur ir zobi. Agrīnajā stadijā parādās nesāpīga sabiezēšana un smaganu sabiezēšana. Drīz ir sāpes. Attiecīgi gumijas sabiezinātās zonas zobi, kā tas bija, auga un kļuva vaļīgi. Šādos gadījumos pacienti bieži tiek ārstēti ar hipertrofisku gingivītu vai periodontītu. Tikai neoplazmas pazīmju pieauguma temps liek ārstam mainīt ārstēšanas taktiku. Iegūtie čūlas un sāpes neskartu zobu jomā bieži kalpo par ieganstu, lai pacienti steidzami pieprasītu noņemt šos zobus, kas, protams, nesniedz atvieglojumus. Sāpes nesamazinās, caurumu sadzīšana nenotiek. Tam vajadzētu brīdināt ārstu un piespiest viņu veikt nepieciešamos pasākumus, lai noskaidrotu slimības patieso raksturu.

Dažās apakšējā žokļa primārā vēža šķirnēs audzējs var parādīties kā brīvs sēņu augums smaganu malā. Ļoti agri zobi var sākt atslābināties un izkrist. Izteikts sāpju sindroms. Audzējs ātri izplatās uz blakus esošajām alveolārā procesa vietām un apakšdaļas ķermeni. Neoplazmas augšanas sākumposmā ir viegli lietot epulīdu. Bet epulīdam nav sāpju, straujas augšanas, asu zobu atslābināšanās, čūlas.

Reģionālie limfmezgli šajā audzēja attīstības stadijā gandrīz vienmēr palielinās. Tomēr labi pazīstamās metastātisko bojājumu pazīmes (blīvums, nesāpīgums vai viegla sāpes, tendence lodēt ar apkārtējiem audiem un starp tām) ar dezintegrāciju, audzēja čūlas ir pazīmes par iekaisuma raksturu (banāla limfadenīts). Tas vienmēr jāpatur prātā, pārbaudot pacientu, lai nepalaistu garām metastāzēm.

Apakšējā žokļa primārie "centrālie" audzēji

Šie ļaundabīgie audzēji, atšķirībā no primārajiem "intra-alveolāriem", rodas no apakšžokļa centrālajām daļām un tiek pamatoti apsvērti atsevišķi no pirmās grupas audzējiem. Sakarā ar dziļo atrašanās vietu apakšdaļas centrālajā daļā, ārstam tiek liegta vizuāla novērošana un audzēja palpācija, īpaši, ja runa ir par agrīnajiem posmiem. Turklāt klīniskās pazīmes "centrālo" audzēju malām ir daudz sliktākas nekā ar "intra-alveolāriem", tās ir grūtāk atšķirt no slimībām, kas nav audzējušas.

Šādiem pacientiem medicīniskā palīdzība jāmeklē pat vēlāk, nekā pacientiem ar "intra-alveolāru" vēzi. Maliņa "centrālo" ļaundabīgo audzēju klīniskā atzīšana ir balstīta uz konstatētajām izmaiņām tās konfigurācijā, neiroloģisko datu analīzē un raksturīgo radioloģisko pazīmju noteikšanā.

Apakšējā žokļa centrālo primāro ļaundabīgo audzēju izpausmju iezīme ir tā, ka agrākā ārējā zīme ir viena vai otras žokļa daļas deformācija. Tas visskaidrāk izpaužas zoda sakāvei, ko pacienti novēroja drīzāk. Žokļa sānu daļu deformācija, tā stūri un zari vēlāk pievērš uzmanību. Ja tiek konstatēta deformācija, ārstam ir jānoskaidro, vai tas ir rezultāts, ko izraisa žokļa biezumā attīstās process, vai tas ir periosteuma reakcija adatu izvirzījumu, vizieru, tapu veidā. Jāatceras, ka skartā žokļa palpācija parasti ir nesāpīga. Smagā periosteal reakcijā tā ir sāpīgāka.

Ar audzēja deformāciju, žokļa normālā forma strauji mainās, ar periostālu reakciju - daudz lēnāk. Sakarā ar to, ka ļaundabīgo audzēju centrālajā lokalizācijā ir bojāts asinsvadu saišķis, kas nonāk mandibulārā kanālā, neiroloģiskie simptomi parādās salīdzinoši agri, kas dažkārt ir tikai audzēja augšanas pazīmes. Sākuma stadijā mandibulāro nervu pakļauj tikai mehāniskai stimulācijai, un pacientiem ar to notiek asas spontānas sāpes ar apstarošanu uz templi, auss. Izvērtējot šādus pacientus, ir svarīgi izslēgt pulpītu, periodontītu, neirītu, neiralģiju III. frigeminus.

Vēlākos posmos, jo neirovaskulārais saišķis infiltrējas ar audzēja elementiem vai kad tas ir pilnībā saspiests ar audzēju, kas notiek straujas augšanas laikā, vispirms samazinās ādas jutīgums un pēc tam pilnīga anestēzija zonā, kas inervēta ar submentālo nervu. Kaulu infiltrācija audzēja šūnās un osteolīze izraisa audzēja izrāvienu apkārtējos mīkstajos audos. Sejas deformācija strauji pieaug. Šajā posmā audu sadalīšanās augsnē veidojas plašas čūlas. Kad audzējs atrodas zarnu leņķa un atzarojuma zonā, košļājamās un pterigoidās muskuļu infiltrācija izraisa to kontraktūru un grūtības atvērt muti.

Apakšējā žokļa ļaundabīgos audzējos, kas rodas no dziļi iesakņota bojājuma, žokļa sūkļveida viela tiek iznīcināta ļoti ātri. Kompakta slāņa integritāte žokļa apakšējās malas daļā ir nedaudz garāka. Primārajos centrālajos ļaundabīgajos audzējos bieži sastopami patlija patoloģiskie lūzumi. Dažos gadījumos pacienti vispirms dodas pie ārsta tikai pēc patoloģiska mandibulas lūzuma.

Pacientu ar centrālo nervu žokļa audzēju vispārējais stāvoklis ilgu laiku ir apmierinošs. Šeit ir svarīgi saglabāt ilgāku košļājamās funkcijas saglabāšanu, audzēja integritāti bez tās virsmas čūlas. Sarežģītākās vispārējās stāvokļa izmaiņas sliktākajā gadījumā rodas, kad audzējs saplūst mutes dobumā.

Apakšžokļa sarkomas

Gan klīniskajā, gan radioloģiskās pazīmes viņiem ir daudz kopīga ar ļaundabīgiem epitēlija audzējiem. Mazāka tendence uz čūlu nekā vēzī, un straujāks sarkomas pieaugums ir iemesls, kāpēc audzējs bieži sasniedz ļoti lielu izmēru.

Īpašas iezīmes ir raksturīgas dažiem mandibulārās sarkomas veidiem. Tātad osteogēnas un apaļās šūnu sarkomas ir īpaši izteiktas ļaundabīgu audzēju klīniskās pazīmes. Viņiem ir raksturīga ārkārtīgi ātra augšana, kaulu barjeru iznīcināšana un mīksto audu infiltrācija, agrīna plaušu metastāzes un pieaugoša kaksija. Pacientu nāve parasti notiek īsā laikā pēc slimības sākuma. Saskaņā ar klīniskajām pazīmēm arī centrālā fibrozarkoma ir ļoti tuvu. Periosteal fibrosarkomu raksturo labvēlīgāks gaita.

Pacientiem ar mandibularu chondrosarcoma uzturas apmierinoša veselība salīdzinoši ilgu laiku, bet tā ir pakļauta agrīnai metastāzei.

Ļaundabīgo audzēju diagnoze:

Zarnu malignu audzēju diagnostika. jo īpaši galvenie, kā minēts iepriekš, ir sarežģīti. Pārbaudot pacientus, tiek izmantotas vispārpieņemtas metodes: aptauja, pārbaude, palpācija. Starp īpašām diagnostikas metodēm īpaša loma un nozīme pieder pie apakšžokļa radiogrāfijas, ko veic vismaz divās projekcijās: taisnā līnijā un sānu virzienā.

Intraivoluolāriem primārajiem audzējiem alveolā notiekošo intraorālo rentgenogrammu var būt ļoti informatīvi, jo audzēja augšanas avots ir saistīts ar periodontiju. Audzēja attīstības sākumposmā ir vērojama periodonta plaisu paplašināšanās, starpdentālās sepas iznīcināšana. Tomēr šie procesi norit ļoti ātri, tāpēc biežāk rentgenogrāfijā var redzēt tikai daudzu starpdentālu sepru pilnīgu iznīcināšanu. Pārējiem zobiem nav redzamas saskares ar kaulu un, kā tas bija, pakarināt telpā. Atšķirībā no periodontīta, kurā alveolārais reģions ir saglabājies un redzams diezgan skaidri, vēzī ir raksturīga izplūšana, kaula malas nevienmērība un tālejoša atkaļķošanas zona, kas šķērso žokļa ķermeni.

Melngalvja centrālo primāro audzēju rentgena izmeklēšana agrīnā periodā atklāja kaulu iznīcināšanas fokusu, sūkļojošās vielas cilpu iznīcināšanu, to plīsumu. Kaulu iznīcināšanas vietas malas neaprobežojas ar saspiešanas zonu, gluži pretēji, ir izplūdusi, izplūdusi normālas kaula modeļa pāreja uz strukturālo izmaiņu zonu. Vēlāk, diezgan lielā kaula laukumā, vairāki iznīcināšanas pamati parādās atsevišķu plankumu veidā, kas, apvienojoties, veido plašu lauku ar lauru līdzīgām malām vai starplikām, kas piešķir kaulam marmora izskatu. Līdzīgas izmaiņas apakšžoklī var rasties ar hipnephroma, krūts vai vairogdziedzera vēža metastāzēm.

Ir grūti atšķirt mandibulārās sarkomas radiogrāfiskās pazīmes no vēža. Radioloģiski ir vieglāk un pietiekami droši tikai osteogēnas sarkomas, kuru augšana saistīta ar ērkšķu veidošanos, izvirzījumiem, vēderiem uz kaula virsmas.

Histoloģiskā izmeklēšana ir absolūti nepieciešams pacienta pārbaudes posms, pat ja klīniski nav šaubu par ļaundabīga audzēja klātbūtni. Materiālu iegūšana centrālo audzēju histoloģiskai izmeklēšanai, atšķirībā no intra-alveolārajiem un sekundārajiem audzējiem, ir saistīta ar tehniskām grūtībām. Agrākos slimības periodos jāveic kaulu trepanācija. Dažos gadījumos šim nolūkam ir ērtāk izmantot ārpusbiržas pieeju. Materiāla iegūšana ar punkciju agrīnā stadijā ir mazāk ērta nekā ar jauniem žokļa veidojumiem, un dažreiz pat neiespējami, pateicoties lielajam kaula biezumam. Attiecībā uz zobu plāksnīti, jūs varat izmantot kaltu un āmuru vai (labāku) sējmašīnu.

Ar intraalveolāriem audzējiem histoloģiskās izmeklēšanas materiāls var tikt noņemts no zobu atveres vai izvilkts, izmantojot karotāžas karoti. Ja audzēja augšana atrodas ap zobiem, audzēja vietu var izgriezt ar daļu no neskartiem audiem ar skalpeli, un, tā kā šajā gadījumā brūce nav šuvējama, tās virsma tiek pakļauta dia-termoagulācijai.

Radionuklīdu metode mandibija ļaundabīgo audzēju diagnosticēšanai ir diagnostiska vērtība tikai kopā ar citām diagnostikas metodēm. Tie paši izotopi tiek izmantoti kā augšējā žokļa audzēji.

Zemgales ļaundabīgo audzēju diferenciālā diagnoze

Būtu jāveic ar jau minēto pulpitis, periodontīts, periodontīts un hronisku odontogenic osteomielītu epulidami, osteoblastoklastomoy, ameloblastoma, šķiedraina osteodysplasia, eozinofīla granuloma, tuberkuloze, actinomycosis galvenais kaulu cistas odontogenic žokļa. Tas jānošķir no vēža un sarkomas.

Ļaundabīgo audzēju ārstēšana:

Pirms ļaundabīgo audzēju ārstēšanas ir nepieciešams reorganizēt mutes dobumu. Ja pacients ir pakļauts starojumam, tad metālu protēzes ir jānoņem un labāk izolē ar plastmasas vāciņu.

Ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no audzēja veida, atrašanās vietas, izplatības, vecuma un vispārējā pacienta stāvokļa.

Apakšējā žokļa vēzi ārstē galvenokārt kombinētā metode, kas arī ir norādīta Ewing sarkomas, retikulozarkomas un hemangioendoteliomas ārstēšanai. Bet ir jāatceras, ka ar Ewing sarkomu, pat pēc kombinētas ārstēšanas, prognoze ir slikta. Ārstēšana osteogēnas un chondrosarc, kas ir radioresistant, ķirurģiska.

Kombinētajā mandibļa ļaundabīgo audzēju ārstēšanā vispirms veiciet pirmsoperācijas distanciālās gammas terapijas kursu. Ikdienas sesijas, radiācijas lauku skaits ir atkarīgs no bojājuma lieluma un reģionālo metastāžu klātbūtnes. Kursa kopējā fokusa deva ir 40-50 Gy (4000-5000 prieka).

Ķirurģiskā stadija tiek veikta 3 nedēļas pēc staru terapijas pabeigšanas. Šajā laikā radiācijas reakcijas notiek uz ādas un mutes gļotādas.

Pirms operācijas, ņemot vērā klīniskos, radioloģiskos un morfoloģiskos datus, ņemiet vērā tā tilpumu, atlikušā žokļa fragmenta fiksēšanas metodi, spēju veikt žokļa defekta primāro kaulu potēšanu. Jāņem vērā arī reģionālo metastāžu klātbūtne vai neesamība. Mums jāatceras, ka ķirurga galvenais uzdevums ir radikālas audzēja atdalīšana. Tāpēc, ja vienpakāpju plastmasa nav iespējama, nekaitējot operācijas radikālajam raksturam, tā ir jāatliek. Pasches A.I. parasti uzskata, ka defektu kaulu transplantāts pēc resnās zarnas resekcijas ļaundabīgā audzēja gadījumā jāveic ne agrāk kā 2 gadus pēc ārstēšanas, ja nav atkārtošanās un metastāzes.

Ķirurģiska operācija ļaundabīgiem audzējiem (resekcija) var būt no vairākām šķirnēm:

  • resekcijas ar pārtrauktu mandibeli (segmentālo);
  • resekcijas, nesalaužot apakšžokli (segmentālo);
  • apakšējā žokļa segmentālā rezekcija ar disartikulāciju;
  • apakšējā žokļa daļēja rezekcija ar disartikulāciju;
  • apakšējā žokļa (viena no iespējām) rezekcija ar mīkstiem j audiem.

Izvēloties operācijas veidu, jāatceras par ļaundabīga audzēja dīgtspēju apkārtējos orgānos un audos: mutes grīdas, mēles, palāta arkas un mandeles, apakšējo lūpu, zoda ādu, submandibulāru siekalu, parotīdo siekalu dziedzeri. Šādā gadījumā operācijas apjoms ir jāpaplašina, ņemot vērā noņemamo audu bloku un audzēja ietekmētos orgānus. Turklāt primārie ļaundabīgie audzēji, kas ir mandibija, var izplatīties gar neirovaskulāro saišķi mandibulārā kanālā. Pieredze rāda, ka pat ar alveolārā procesa vai apakšējā žokļa apakšējās malas bojājumiem (ar reģionālās metastāzes izplatīšanos uz kaulu) nav nepieciešams veikt rezekciju, saglabājot orgāna nepārtrauktību, jo tas ir pilns ar recidīvu.

Iesaistot neirovaskulāro saišķi audzēja procesā, ir parādīta rezekcija ar eksartikulāciju.

Kad audzējs atrodas zoda zonā, rezekciju veic no stūra līdz žokļa stūrim.

Kad audzējs atrodas ķermeņa teritorijā, resektēšana tiek veikta no zoda vidus līdz mandibulārajam foramenam.

Ja tiek ietekmēts lejas leņķa leņķis, tiek parādīta puse no rezonanses ar disartikulāciju.

Saskaņā ar Kabakova B.D. et al. 1978. gadā apakšžokļa rezekcija ar nepārtrauktību ir ļoti pretrunīga, un to var norādīt sekundārā vēža gadījumā, kad tiek ietekmēta gļotāda un ka ir tikai sākotnējie kaulu bojājumi. Jāatceras, ka vēlme saglabāt pacientu funkciju un izskatu ar ļaundabīga audzēja lokalizāciju ir pilns ar tās atkārtošanos.

Mandibulārā rezekcija tiek veikta pēc endotrahas anestēzijas. Tehniski ir vieglāk noņemt žokli bez exarticulation.

Apakšējā žokļa pusi rezekcijas metode

Pacients atrodas uz galda ar galvu, kas pagriezts pretējā virzienā pret skarto. Ādas un zemādas audu griezums no zoda vidus līdz mastoidam tiek veikts 1,5-2,0 cm zem apakšējās malas malas. Lai iegūtu labāku skatu, varat arī veikt apakšējās lūpu viduslīnijas griezumu. Pēc tam caur mutes dobuma priekštelpas gļotādu sagriež filiālē, apmēram 2 cm attālumā no audzēja infiltrāta, izmantojot skalpeli un šķēres, griezuma atverē ir atdalīta muskulis. Izveidojiet daļu no gļotādas pa alveolāriem procesiem lingvālajā pusē no mēles frenuluma (pie piestiprināšanas vietas pie apakšžokļa) līdz stūrim. Mīksto audu uzmanīgi atdaliet, lai nesabojātu audzēju. Tika noņemta centrālā uzmava skartajā pusē. Šī zoba cauruma līmenī Jig-li zāģi un, aizsargājot mīkstos audus ar Farabef āķiem, redzēja apakšējo žokli priekšējā daļā. Crochet palīgs pārvieto žokļa leju.

Nākamais darbības posms ir mīksto audu atdalīšana žokļa zonā. Šim nolūkam košļājamās un iekšējās pterigoidās muskuļi tiek noņemti no žokļa, un neirovaskulārais saišķis šķērso abas ligatūras virs mandibulārā foramena. Zāģa gigli veic filiāles osteotomiju. Veicot apakšžokļa osteotomiju, ārstam jāvadās no rentgenstaru un no 3-4 cm attālumā no attēla redzamās bojājuma robežām.

Noņemtais audzējs jānosūta histoloģiskai izmeklēšanai. Brūce tiek rūpīgi pārbaudīta, nomazgāta ar antiseptiskiem līdzekļiem un pēc hemostāzes iešūts vairākās rindās ar katgutu un koku.

Šajā posmā ir svarīgi ņemt vērā brūces uzticamu atdalīšanu no mutes dobuma, pretējā gadījumā brūce var inficēties ar mutes dobuma saturu, kas noved pie šuvju atteices un liela defekta veidošanās. Lai izvairītos no izciļņiem mutē uzreiz pēc apakšžokļa osteotomijas, tā celms ir jāizlīdzina ar griezēju un šūšanas laikā uzmanīgi jāpārklāj ar mīkstiem audiem.

Mandibulārā rezekcija ar disartikulāciju

Visi darbības posmi tiek veikti, kā aprakstīts iepriekš. Pēc tam, kad ir pazemināts mandibls un izgriezts neirovaskulārais saišķis, laikmeta muskuļu cīpslas muskuļu un ārējā pterygoīdā muskuļa kondilāra procesā izņem no koronāro procesu. Pēc tam dodieties uz piesardzīgiem sprainingiem kustībām, izvairoties no žokļa lūzumiem un audzēja bojājumiem, jo ​​tas noved pie brūces piesārņojuma ar audzēja šūnām. Brūces slēgšana sākas ar mutes gļotādu.

Ja ir norādīta operācija ar reģionālo limfātisko aparātu, vispirms tiek veikta limfadenektomija, un galīgajā stadijā apakšējais žoklis tiek ievietots noņemamā audā. Tas nodrošina intervences ablasticitāti.

Pēcoperācijas periodā ir ļoti svarīgi saglabāt žokļa fragmentus pareizā stāvoklī. Lai to izdarītu, izmantojiet Tigerstedt, Weber riepas ar vienu vai divām slīpām plaknēm, vismaz - riepas Vankevich vai Stepanov, aparāts Rudko.

Ja apakšžokļa frontālā fragmenta rezekcija ar mutes grīdas audiem bieži sākas ar traheostomijas uzlikšanu. Ja daļa mēles tiek ievietota izņemamo audu blokā, tiek parādīta zondes padeve.

Apakšējā žokļa anatomiskās integritātes atjaunošana un līdz ar to funkcijas un izskats ir sarežģīts un pretrunīgs jautājums. Kaulu defekta plastika ir sarežģīta operācija, kas onkoloģiskā pacienta gadījumā, kuru vājina iepriekšējā ārstēšana, var beigties ar neveiksmi, jo audu reģeneratīvās spējas ir strauji samazinātas. Ļaundabīgiem audzējiem, pat pēc radikāla ārstēšanas, ir iespējama recidīva.

Daži ķirurgi izmanto primāro kaulu potēšanu tikai pēc nelielu audzēju rezekcijas, kas neietilpst ārpus kauliem, jo ​​citādi nav iespējams izveidot labu uztverošu gultu transplantātam.

Kā turēt žokļa fragmentus pareizā implantu stāvoklī, ieteicams izmantot dažādus dizainus, tuvojoties trūkstošā žokļa sekcijas formai. Tajā pašā laikā tiek izmantoti ķermeņa audiem vienaldzīgi materiāli: plastmasa, nerūsējošais tērauds, tantals, Vitālijs. Jāatzīmē, ka šīs ierīces ne vienmēr nodrošina stingru žokļa fragmentu fiksāciju, tās var izplūst caur mīkstajiem audiem. Tad tie ir jānoņem un jāaizstāj ar riepu.

Defekta sekundārais remonts pēc mandibulas rezekcijas, pēc A.I. Paschez ieteikuma jāveic ne agrāk kā 2 gadus, ja nav recidīva un metastāzes. To veic gan ar konservētu transplantātu palīdzību (kas ir vēlams, jo tas izslēdz operāciju, lai savāktu autograftu no vājināta pacienta), gan ar autograftu.

Plānojot atveseļošanās operācijas šajā pacientu grupā, ārstam rūpīgi jāapsver metode, lai nostiprinātu mandibeli.

Prognoze par ļaundabīgiem audzējiem

Apakšējā žokļa ļaundabīgo audzēju ārstēšanas rezultāti nav apmierinoši. 5 gadu ārstēšana pēc kombinētas un izolētas ķirurģiskas ārstēšanas novērojama tikai 20-30% pacientu. Rezultāti, kas iegūti pēc sarkomas izņemšanas, ir vēl sliktāki, un 5 gadu ārstēšana notiek mazāk nekā 20% pacientu.

Atkārtoti ļaundabīgi augļa augļi, kas ir zemādas, parasti rodas pirmajos 1 līdz 2 gados pēc ārstēšanas. Ķīmijterapijai šī lokalizācijas audzēji ir nejutīgi. Galvenais iemesls, kāpēc pacienti ar šo audzēja atrašanās vietu ir augsts, ir novēlota diagnoze un novēlota ārstēšanas uzsākšana.

Pacientu ārstēšanas gadījumā viņu darba spējas parasti samazinās, bet dažiem pacientiem ir iespēja atgriezties savā iepriekšējā profesijā. Šādi pacienti pēc dažiem mēnešiem pēc izrakstīšanās no slimnīcas paši izvirza jautājumu par plastmasu.

Apakšējā žokļa ļaundabīgie audzēji

Šie audzēji tiek novēroti vairākas reizes retāk nekā augšējā žokļa audzēji. Vīriešiem mandibulārais vēzis ir biežāk sastopams, parasti 40-60 gadu vecumā. Starp mandibēna ļaundabīgajiem audzējiem visbiežāk ir vēzis un sarkoma. Daudzi autoru vēža bojājumi, savukārt, ir sadalīti primārajos un sekundārajos. Primārais vēzis, kas rodas no apakšžokļa audiem, var attīstīties no Gertvig membrānas epitēlija paliekām vai, iespējams, no cistas sienas elementiem. Sekundārā vēža gadījumā vairāk nekā pusē gadījumu galvenais uzsvars tiek likts uz mutes dobuma gļotādu. Tāpēc ir maz ticams, ka izdarītu pareizo lietu, izceļot apakšējā žokļa sekundāros ļaundabīgos audzējus - šajos gadījumos faktiski tas ir alveolārā reģiona gļotādas, mutes grīdas un citu apkārtējo orgānu un audu vēzis, kas nonāk apakšējā žokļa daļā un kas ir iesaistīts vēlāk. Dažreiz ir grūti noteikt, no kurienes galvenā uzmanība tiek pievērsta. Bieži skar lielu molāru reģionu. Šis process attiecas uz mutes apakšējo daļu, apakšžokļa atzarojumu, laika un submandibulāro reģionu, kaklu. Centrālā vēža gadījumā sākumā process paliek aizvērts un tiek ietekmēta apakšējā žokļa sūkļveida viela. Apkārtējie mīkstie audi ir iesaistīti procesā pēc kortikālā slāņa iznīcināšanas.

Mandibulārās sarkomas var attīstīties no periosteum, kortikālā slāņa, no kaulu smadzeņu porainās vielas elementiem, kā arī no odontogēno struktūru - ameloblastās fibrosarkomas un ameloblasticheskoy odontosarcoma. Saromas centrālajā atrašanās vietā porainā viela ir piepildīta ar audzēju, kaulu pakāpeniski sabiezē un veidojas lūzumu vietas. Sarkomas, kas attīstījušās no periosteuma, parasti aug ārā, virzoties prom no mīkstajiem audiem. Kaulu deformācija nenotiek nekavējoties.

Neitrofilu un Mechnikova likums

Apakšējā žokļa vēža metastāze ir reta un parasti notiek limfogēnā. Metastāzes bieži sastopamas submandibulārā reģionā, un tās sākas ar sākumposmu, un tad infiltrējas ādā. Progresīvos gadījumos notiek metastāzes aknās, mugurkaulā un citos attālos orgānos. Tomēr metastāzes uz kakla un tālu orgānu limfmezgliem bieži netiek novērotas. Apakšžokļa sarkomas gadījumā metastāzes attālos orgānos ir reti, un tās parasti nenotiek reģionālajos limfmezglos.

Sekundārā (metastātiskā) audzēja augļi tiek novēroti daudz retāk nekā primārie un biežāk sastopami sievietēm. Metastāzes uz apakšžokļa tika novērotas krūts, plaušu, nieru, kuņģa, vairogdziedzera, prostatas, taisnās zarnas un citu orgānu vēzī.

Maliņa ļaundabīgo audzēju klīniskā gaita ir dažāda. Ar centrālo vēzi bieži vien neoplazmas attīstība ir slēpta, un šis periods ilgst ilgi. Citos gadījumos process izjūt šķietami nepamatotu sāpju parādīšanos, kas bieži vien ir ar šaušanas raksturu gar mandibulāro nervu vai atgādina sāpes pulpītu. Dažreiz pirmās pazīmes, kas liecina par ļaundabīgu kaulu audzēju, ir nenormāla zobu mobilitāte. Visi aprakstītie simptomi var parādīties kā mazs audzējs un ar ievērojamu šī procesa izplatību. Gadījumi ir aprakstīti, kad pacientus vispirms ārstē patoloģiska mandibulāra lūzuma klātbūtnē (147. att.). Alveolārā reģiona gļotādas daļā bieži ir iespējams noteikt šauru čūlu, kas ilgstoši nepalielinās, lai gan audzēja izplatīšanās kaulā notiek ļoti ātri. Nākotnē process izraisa sejas deformāciju sakarā ar infiltrācijas izplatīšanos zoda zonā un mutes grīdā. Turpmākajos posmos procesā iesaistās submandibulārā siekalu dziedzeris, tad palielinās parotīds, audzēja čūlas mutes dobuma daļā un pievieno iekaisumu. Paaugstināta sāpes, ierobežota mutes atvēršana. Tad audzēja infiltrācija izplatās uz košļājamiem un iekšējiem pterygoīdajiem muskuļiem, līdz palatīna mandelim ar rokām un mīksto aukslēju, līdz rīkles sānam. Gremošana ir neapmierināta un attīstās kachexija.

Mandibulārās sarkomas attīstība notiek daudz ātrāk nekā centrālais vēzis. Audu pārvietošanās un orgānu deformācija ir izteiktāka, tāpēc pacienti biežāk dodas pie ārsta ar sūdzībām par apakšžokļa pietūkumu (148. att.). Turklāt augošais audzējs kļūst sāpīgs, jo rodas sāpes. Tie strauji aug un kļūst ļoti nežēlīgi. Zobu mirdzums ir agrīna zīme.

Dažreiz dažas osteogēnas mandibulārās sarkomas ir raksturīgas ar ilgu kursu, kas dažkārt ilgst gadiem. Šādos gadījumos metastāzes uz attāliem orgāniem attīstās biežāk nekā ar sarkomu ar ātru klīnisko gaitu. Chondrosarcoma vai chondromyxosarcoma dažreiz attīstās apakšžoklī. Viņiem ir raksturīga arī ātra klīniskā gaita, un tiem ir tendence ievērojami izplatīties blakus esošajos audos un orgānos. Mandibulāro sarkomas radiogrāfiskais attēls ir ļoti daudzveidīgs, to var pierādīt vairākos attēlos (149.-151. att.).

Racionālai ārstēšanai un prognozēšanai ir svarīgi iegūt informāciju ne tikai par audzēja morfoloģisko veidu, bet arī par tās izplatību. Runa ir par audzēja procesa posma izveidi. Apakšējā žokļa ļaundabīgo audzēju (primāro) izplatības noteikšana posmos, kā tas ir ierasts citiem orgāniem, vēl nav pieņemta. Saskaņā ar TNM sistēmu Starptautiskās komitejas klasifikācijas projektu nav. Acīmredzot, lai izveidotu posmu, ir jāņem vērā apakšžokļa anatomiskās daļas. Audzēju līdzīgi bojājumi (šķiedrveida displāzija, cistas) nav jāiekļauj augļa un augļa audzēju klasifikācijā, kā to dara daudzi zobārstnieki. Tajā pašā laikā ir stingri jānošķir odontogēnas izcelsmes audzēji, osteogēnu un ne-osteogēnu audzēju grupas.

Mēs uzskatām, ka saskaņā ar TNM sistēmu (kā mēs to rakstījām 1971. gadā) ļaundabīgos audzēja augļus var klasificēt šādi:

Primārā audzēja izplatības pakāpe:

  • T1 audzējs ietekmē vienu anatomisko daļu
  • T2 audzējs skar ne vairāk kā divas anatomiskas daļas
  • T3 audzējs ietekmē vairāk nekā divas anatomiskas daļas
  • T4 audzējs ietekmē lielāko daļu orgāna un izplatās citās sistēmās.

Apakšējā žokļa anatomiskās daļas (152. att.): Priekšējais segments - suņu vai tuberkulozes līmenī; horizontālie segmenti - apakšējā žokļa leņķī; aizmugurējie segmenti - apakšžokļa zari.

Apkārtējo audu un orgānu vēža klīniskā gaita ar dīgtspēju apakšžoklī lielā mērā ir atkarīga no pievienotā iekaisuma procesa. Pacienti parasti sāk agri traucēt mazas čūlas uz alveolārā reģiona gļotādas. Tie ir labi novērojami, un bieži vien čūlas cēlonis ir nekavējoties konstatēts. Iekaisuma izmaiņas var izraisīt citi iemesli: iznīcināto zobu klātbūtne, nepiemēroti protēzes uc Šādos gadījumos pēc vāju cauterizējošu vielu lietošanas mazas plaisas vai čūlas. Ja tas nenotiek, ir nepieciešams aizdomas par vēža attīstību. Tas jo īpaši attiecas uz tiem pacientiem, kuru sāpes čūlas rajonā palielinās vai periodiski rodas asiņošana. Nākotnē palielinās čūla vai infiltrācija, un laiks, kad zobi sāk atslābināties. Vairumā gadījumu šādus pacientus novēro zobārsti, kas veic pretiekaisuma ārstēšanu, tāpēc agrīnās mandibas audzēju diagnosticēšana lielā mērā ir atkarīga no tiem. Diemžēl klīniskā pieredze rāda, ka laiks no slimības sākuma līdz īpašas ārstēšanas uzsākšanai bieži tiek aprēķināts mēnešos.

Audzējs muskuļu plīsuma vietā

Apakšējā žokļa ļaundabīgo audzēju diagnostika balstās uz pamatīgu slimības klīniskās izpētes, rentgena attēla un morfoloģisko datu izpēti. Ar centrālo vēzi radioloģiskā metode ir ļoti vērtīga, kas liecina par agrīnām destruktīvām kaulu izmaiņām. Radiogrāfijā vēža sākumā un sarkomā parasti parādījās kaulu zudums. Skartajai teritorijai nav skaidru robežu, tās ir neskaidras. Ar bojājumu lokalizāciju alveolu rajonā tiek iznīcinātas tās sienu kortikālās plāksnes, un pa apkārtmēru tiek noteikta plaša sūkļojošas vielas iznīcināšanas zona. Ar parastiem rentgenogrāfijas procesiem tiek konstatēta pilnīga noteiktas kaula zonas iznīcināšana. Osteogēna sarkoma ir osteolītiska, osteoblastiska vai dabīgi sajaukta. Hondrosarkomai ir raksturīga arī skarto kaulu sablīvēšanās un blīvie ieslēgumi audzēja ekstensīvajā komponentā. Parostālās sarkomas gadījumā audzēja ekstensīvajā komponentā tiek noteiktas blīvas ieslēgumi bumbiņu veidā, tās var rasties arī audzēja recidīvā mīkstajos audos pēc kaulu rezekcijas. Retos gadījumos, kad žokļu sarkomas tiek veidotas periostālas izmaiņas vēderu un spicules veidā. Neskaidros un sarežģītos gadījumos pēdējo gadu laikā veiksmīgi izmantotā audzēja punkta citoloģiskā izmeklēšana un biopsija. Atsevišķi ir jāsaka par obligāto morfoloģisko izpēti audos no ekstrahēto zobu virsmas ar to mobilitāti. Jums vienmēr jācenšas noskaidrot zobu vaļīguma cēloni. Ja gļotādas vai citu audu vēzi dīgst apakšējā žoklī, kad bojājuma zona ir skaidri redzama, ir nepieciešams veikt citoloģisku pārbaudi punktos vai nospiedumos un veikt biopsiju. Rentgena metode palīdz noteikt zarnu alveolārā reģiona iznīcināšanas teritoriju un raksturu.

Ārstēšana. Apakšējā žokļa ļaundabīgo audzēju ārstēšanai vispirms jāveic mutes dobuma rehabilitācija. Kustīgo un karātisko zobu noņemšana no audzēja laukuma nedrīkst būt saistīta ar vēža šūnu izplatīšanās risku. Gadījumos, kad ir plānota staru terapija, lai izvairītos no apdegumiem, ir jānoņem metāla protēzes.

Nelieli ļaundabīgi augļa augļi, ja process ir ierobežots līdz vienai orgāna anatomiskai daļai un periosteum nav dīgstošs, noņem žokļa rezekciju ar primāro kaulu autoplastiku (153. att.). Ja pirmsoperācijas staru terapija ir veikta, tad kaulu resekciju nedrīkst atlikt pēc apakšžokļa rezekcijas. Tomēr operācija jāveic ne agrāk kā 3 nedēļas pēc apstarošanas beigām - šajos termiņos, kā parādīts P.V. Naumovs (1966), tiek radīti labākie apstākļi kaulu transplantāta pārņemšanai.

Hipo un hiperbotiskie procesi organismā

Daudzi radiologi uzskata, ka vislabākā ārstēšana pret ļaundabīgiem audzējiem apakšžoklī ir kombinācija: pirmsoperācijas staru terapija un radikāla ķirurģija. Tomēr vairāki ķirurgi un zobārsti tiek ierobežoti tikai ar ķirurģiju vai staru terapiju pēc operācijas. Pirmsoperācijas apstarošana tiek veikta, izmantojot metodi, kurā tiek izmantota tālsatiksmes gamma. Radiācijas terapija tiek veikta katru dienu, lauku skaitu nosaka atkarībā no bojājuma lieluma un reģionālo metastāžu klātbūtnes. Kopējā deva ir 4000-5000 (40-50 Gy).

Ķirurģiskā iejaukšanās notiek 3 nedēļas pēc apstarošanas beigām, kad ādas un mutes gļotādas reakcijas parasti samazinās. Pirms operācijas jāveic nepieciešamās riepas vai ierīces, lai apakšējā žokļa fragmenti būtu pareizā stāvoklī. Atkarībā no procesa apjoma ir nepieciešams noteikt arī apkārtējo mīksto audu izgriešanas apjomu un iespēju veidot primāro kaulu potēšanu. Jāapsver reģionālo metastāžu klātbūtne vai neesamība. Jebkurā gadījumā vienmēr ir jācenšas panākt operācijas vislielāko radikālismu un nevis sašaurināt tās apjomu, lai noteikti īstenotu primāro kaulu potēšanu. Ja apakšžokļa centrālais vēzis, kad audzējs nepārklājas periosteumā un nav reģionālu metastāžu, žoklis tiek resektēts veselos audos un, ja nepieciešams, veic primāro kaulu potēšanu. Ja ir šādas metastāzes, apakšējā žokļa rezekcija tiek veikta vienā vienībā ar dzemdes kakla šūnu audu izgriešanu (154. att.): Vienreizējai metastāzei submandibulārajā reģionā dzemdes kakla šūnu audu augšējā fascija izdalīšana notiek vienā pusē, bet metastāzēs - kopīgā miega artērijā. Dzemdes kakla audu Craila vai fascizēšana. Ja sarkoma rada arī plašu apakšžokļa rezekciju ar submandibulārās siekalu dziedzeri. Ārējā miega artērija ir iepriekš ligāta, tomēr nav nepieciešams izdalīt dzemdes kakla audus ar reģionāliem limfmezgliem, jo ​​tajos nav gandrīz nekādu metastāžu.

Mutes orgānu vēža operācijas apjomu ar dīgtspēju apakšžoklī nosaka alveolārā reģiona gļotādas un mutes grīdas un, iespējams, mēles bojājuma lielums. Jebkurā gadījumā šādā vēža formā mandibas rezekcijai jāpievieno plašs apkārtējo mīksto audu izgriezums. Operācijas beigās bieži tiek norādīts tracheostomija un barošanai - nasoesophageal gumijas zondes ieviešana vai parenterālas barošanas ieviešana.

Pēc radikāla operācijas svarīgo soli ir mandibeļu fragmentu aizture pareizajā stāvoklī. Fiksāciju veic ar dažādām metodēm: nazubnymi stieples alumīnija riepām, riepām, kas izgatavotas no plastmasas un citām vielām, ārējām eksterālām ierīcēm un ierīcēm (piemēram, ierīce Rudko).

Ir ļoti vilinoši veikt primāro plastikāta defektu aizvietošanu ar autoreplantu, kas ņemts no ribas vai cita kaula, ķirurģiski kombinējot apakšžokļa ļaundabīgos audzējus. Šim pašam nolūkam var izmantot liofilizētu mandibulāru alotransplantātu. Tomēr jāatzīmē, ka apakšžokļa resekciju laikā, kad apkārtējie audi tiek plaši izgriezti vienlaicīgi, ārējā miega artērija tiek ligāta un papildus tiek veikta pirmsoperācijas staru terapija, primāro kaulu potēšanu nedrīkst veikt. Viens no kaulu fragmenta implantācijas nosacījumiem ir tā mīksto audu pilnīga vide ar labu asins piegādi. Apakšžokļa plastiskā ķirurģija var tikt veikta pēc 2 gadiem. Apspriežot primārās osteoplastijas iespējamību, īpaša uzmanība jāpievērš lielas devas staru terapijai agrāk. Precizēsim šo domu ar piemēru.

Slimnieks G., 20 gadus vecs, tika uzņemts klīnikā 14 gadus pēc tam, kad viņš bija pakļauts dziļi roentgenoterapijai apakšējās lūpu vēža ārstēšanai (5000 priecīgs par nidus un 4000 priecīgs submandibulārajā reģionā). Pēc 4 gadiem apakšējā žokļa apakšējā lūpu apstarošanas vietā attīstījās sarkoma. Ir pamats uzskatīt, ka šajā gadījumā mandibulārā sarkoma attīstījās starojuma ietekmē. Pacientam tika veikta apakšējā žokļa vidējās daļas rezekcija. Izskatot kaulu gultni, šķita, ka ribas ārējā lamina var tikt pārstādīta uz defekta vietu, šķiet, ka transplantāts būtu pilnībā ieskauj mīkstos audus, kuru asins apgāde pēc pirmā acu uzmetiena bija laba. Tātad mēs. Pēc operācijas, droša žokļu fiksācija. Pēcoperācijas periodā, no 6. dienas, brūces malas pakāpeniski sāka izkliedēties, transplantācija tika pakļauta. Nav acīmredzamu iekaisuma vai reģenerācijas pazīmju. Kaulu transplantāts bija jānoņem, un brūce bija ļoti lēna epitēli. Divus mēnešus pēc operācijas tika izgrieztas brūces malas, atjaunota lūpu integritāte, mutes grīda un zoda zona. Brūces malas atkal sāka izkliedēties, neredzot reģenerācijas pazīmes. Tikai trešais brūces malas un šūšana izraisīja dzīšanu.

Mēs uzskatām, ka lieliem ļaundabīgiem augļa audzējiem pēc tās resekcijas ar plašu apkārtējo mīksto audu izgriezumu nedrīkst veikt primāro kaulu potēšanu. Plastiskā ķirurģija ir jāatliek uz 2 gadiem un, iespējams, vairāk, un pēc tam bieži vien ir jāizmanto kombinēta osteoplastiska ķirurģija (155. att.).

Bieži pacienti klīnikā ierodas ar ļaundabīgiem audzējiem, kuriem ir zarnu maltija, bojājot apkārtējos audus un orgānus. 1959. gadā A. I. Evdokimovs un S. V. Lanyuks ziņoja par pieciem pacientiem ar mandibula biežiem ļaundabīgiem audzējiem, kuriem tika veiktas pagarinātas ķirurģiskas procedūras. Audzēji aizņēma gandrīz visu mandibliju un izplatījās zemūdens reģiona mīkstajos audos un nozīmīgā mutes grīdas daļā. Pacientiem ir labi nodotas operācijas. Turpmākajos mēnešos viņiem tika veiktas dažādas plastiskās operācijas. Tika pārskatīts jautājums par ekspluatācijas spēju. Daudzus gadus, šādos gadījumos, saskaņā ar norādēm, mēs veicam paplašinātas operācijas, reizēm noņemot visu mandibeli ar mutes grīdas audu izgriešanu un lielu daļu mēles, dzemdes kakla augšējā stāva un ādas. Parasti mēs veicam šādas operācijas pacientiem, kas ir jauni un vidēji veci. Darbības beigās mēs veicam traheostomiju un ievada deguna barības vada barošanas zondi. Pēc paplašinātām operācijām mēs neievērojām vienu nāves gadījumu. Pētot ilgtermiņa rezultātus, tika konstatēts, ka 19 no 29 pacientiem dzīvo vairāk nekā 5 gadus. Aptuveni tādus pašus rezultātus novēro citi ķirurgi. Tomēr daudzi autori ziņo par sliktiem ilgtermiņa darbības rezultātiem. Līdz ar to ķirurgu negatīvā attieksme pret progresīvām operācijām ļaundabīgiem audzējiem mandibijā, daudzi noraida. Citi eksperti uzskata, ka ne tikai parastie primārie audzēji jādarbojas, bet arī atkārtoti. Ir ļoti grūti atrisināt jautājumu par neoplazmas funkcionēšanu, jo ir jābūt pārliecinātiem, ka kropļojošā iejaukšanās ir pamatota.

Dažreiz ir iespējams veikt uzlabotas darbības un metastāzes uz kakla. Citi autori arī ziņo par labvēlīgiem rezultātiem. Ir daudz rakstu par progresīvām operācijām. Detalizēts tehnikas apraksts un pat pasākumi, lai novērstu sejas nervu bojājumus. Daudzi ķirurgi ar paplašinātām operācijām iesaka traheostomiju. Analizējot iemeslus, kādēļ vēža gadījumā bieži tiek noraidītas operācijas (vecums, recidīva un metastāžu klātbūtne, pacientu vispārējais vājums, lielāka ķirurga atbildība utt.), Var secināt, ka vairumā gadījumu tie ir nepārliecinoši. Šajā sakarā vēlreiz tiek uzsvērta ideja par individuālas pieejas nepieciešamību un saprātīgu radikālismu, N. N. Petrovs par to rakstīja 20. gadsimta sākumā.

Vairumā gadījumu ar paplašinātām intervencēm primārās osteoplastiskās operācijas netiek veiktas, bet šis jautājums tiek periodiski apspriests.

Daži ķirurgi uzskata, ka ar pagarinātu darbību transplantāts var tikt novietots uz defekta vietas zemenē, bet tie neiesaka kaulu potēšanu. Mēs uzskatām, ka šādos gadījumos plastiskā ķirurģija ir jāveic dažādos laikos - jautājums tiek izlemts individuāli. Mēs neiesakām implanta iepriekšēju pārstādīšanu. Uzmanība jāpievērš mīksto audu plastmasai (ādai un gļotādām), lai radītu labākus apstākļus kaulu potēšanai nākotnē.

Bieži notiek recidīvi pēc ķirurģiskas un kombinētas ārstēšanas ar ļaundabīgiem audzējiem. Taktika attiecībā uz tiem ir atšķirīga. Analizējot pacientu vēstures gadījumus, kas pieteikušies VONTS AMN poliklinikai atkārtotajiem ļaundabīgiem audzējiem, ir redzams, ka, attīstoties recidīvam, zobārsti vairumā gadījumu pacientus nosūta uz staru terapijas vai ķīmijterapijas onkoloģiskajiem institūtiem, uzskatot, ka neoplazmas ir nederīgas un jutīgas pret uzskaitīti ārstēšanas veidi. Vēl viena pieteikuma iesniedzēju grupa ir pacienti, kuri ieradušies bez nosūtīšanas, viņi saņēma tikai simptomātisku ārstēšanu viņu dzīvesvietā. Pārbaudes laikā tika konstatēts, ka dažos gadījumos ir iespējamas radikālas operācijas, kas dažkārt ir paplašinātas. Ja ir aizdomas par atkārtota audzēja dīgtspēju vai metastāzēm uz vispārējo miega artēriju, tiek parādīts angiogrāfisks pētījums. Ja artērija nav infiltrēta ar audzēju, tad jāveic ķirurģiska iejaukšanās. Mums ir vairāki šādi novērojumi, un tie attiecas uz pacientiem, kuru stāvoklis 3–10 gadus pēc radikālām operācijām var tikt uzskatīts par apmierinošu. Pacientiem pēc ārstēšanas ir jābūt medicīniskā uzraudzībā; recidīva gadījumā nevajadzētu steigties secināt, ka audzējs nav izmantojams. Ir jāapspriež visas īpašās ārstēšanas iespējas. Tāpat kā iepriekš, jāpārbauda atkārtotas ļaundabīgo audzēju ārstēšanas problēma.

Daudzi radiologi nosaka nepiemērotus ļaundabīgos audzējus, kas ir mandibija vai kontrindikācijas ķirurģiskajai paliatīvajai gamma terapijai. Daži eksperti, lai samazinātu sāpes un palielinātu audzēja jutīgumu pret radiāciju, rada ārējo miega artēriju pārsēju vai rezekciju. Dažos gadījumos mēs to darījām, bet mēs nesaņēmām pozitīvus rezultātus.

Jau daudzus gadus ir pētīta vispārējā un reģionālā ķīmijterapija attiecībā uz ļaundabīgiem audzējiem. Tiesa, autoriem parasti ir atsevišķi novērojumi, un, analizējot tos, ir skaidrs, ka ļaundabīgie audzēji ir nejutīgi pret pieejamām ķīmijterapijas zālēm. Mēs ievērojam vienu un to pašu viedokli, lai gan mēs novērojām pacientus, kuriem 1-2 mēnešu laikā bija audzēja regresija.

Pēc 45 gadu vecuma pacients Ch., 45 gadus vecs, tika uzņemts gadu vēlāk, jo kreisajā apakšējā daļā ir resnās osteosarkomas atkārtošanās un metastāzes. Kopējais atkārtots audzējs, kas mērīja 3x6 cm, atradās mutes dobumā gar apakšējā žokļa, vaiga un vislielākās palatāla arkas horizontālās daļas alveolārās malas iekšējo un ārējo virsmu. Metastāzes tika lokalizētas pakauša zemādas audos. Pacients saņēma metotreksātu (15 mg dienā mutē, tikai 75 mg), bet 5. dienā ārstēšana tika pārtraukta mērena stomatīta dēļ. Metotreksāta deva, ko lietojam (75 mg), jāuzskata par nelielu. No 10. dienas pēc ārstēšanas sākuma recidīvs audzējs sāka sarukt un līdz 20. dienai tas gandrīz pilnībā pazuda - neliels mezgls saglabājās (1x1,5 cm). Metastāzes okupitālajā reģionā nepalielinājās, bet nedaudz izlīdzinājās. Šis stāvoklis ilga apmēram mēnesi, un pēc tam audzējs sāka augt.

Acīmredzot, ļaundabīgie augļa audzēji var būt jutīgi pret ķīmijterapiju atkarībā no histoloģiskās struktūras un citiem apstākļiem. Pētījumiem šajā virzienā būtu jāturpina nepārtraukti.

Pēc ķirurģiskas un kombinētas ārstēšanas 20-30% gadījumu novērota 5 gadu ārstēšana. Tomēr tas attiecas uz visiem ļaundabīgiem audzējiem, kas ir apakšdaļas vispār. Atkarībā no audzēja procesa izplatības, mikroskopiskās struktūras (vēža, sarkomas, odontogēnas vai kaulu izcelsmes) nav iespējams sniegt ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus, jo šī informācija nav pieejama pieejamajos izstrādājumos. Darba spējas pēc radikālas operācijas parasti tiek samazinātas, bet bieži vien šie pacienti pēc dažiem mēnešiem atgriežas savās iepriekšējās profesijās. Pēc 10-12 mēnešiem pēc operācijas daudzi bijušie pacienti (īpaši jaunieši) izvirza jautājumu par apakšžokļa plastiku. Ir grūti izlemt, kad veikt šādu darbību. Pirmā lieta, kas liek ķirurgam domāt, ir bailes no provocēt ļaundabīga audzēja atjaunošanos. Šis apstāklis ​​ļauj jums atturēties no apakšžokļa plastiskās ķirurģijas 2 gadus, jo vairumā gadījumu recidīvi notiek šajā periodā.